SFO 2026 LIVE – Nouvelles thérapies glaucome

Symposium Santen

Résumé par Chahine Belkherrari, interne à l’hôpital de Valenciennes (professeur : Pr Costea Claudia Florida)

De la sécheresse au glaucome : le latanoprost en émulsion cationique

Une problématique fréquente chez les patients glaucomateux

Les traitements antiglaucomateux topiques peuvent altérer l’ensemble de la surface oculaire : film lacrymal, épithélium cornéoconjonctival, cellules à mucus ou glandes de Meibomius. Le Pr Antoine Rousseau (Le Kremlin-Bicêtre) a rappelé que cette toxicité est aujourd’hui reconnue sous le terme de glaucoma therapy-related ocular surface disease. L’âge, la fréquence des instillations et surtout l’exposition chronique aux conservateurs, notamment au benzalkonium (BAK), constituent les principaux facteurs de risque.

Au-delà de l’inconfort, ces atteintes de surface ont un impact direct sur l’observance thérapeutique, la qualité de vie et parfois même le recours à la chirurgie filtrante.

L’intérêt des émulsions cationiques

Malgré les progrès permis par les formulations sans conservateur, de nombreux patients glaucomateux continuent de présenter des symptômes de sécheresse oculaire. Le symposium a ainsi mis en avant l’intérêt des formulations en émulsion cationique, développées pour améliorer la tolérance de surface.

Grâce à une interaction électrostatique avec l’épithélium cornéen, cette technologie augmente le temps de résidence du médicament tout en stabilisant le film lacrymal lipidique. Des propriétés anti-inflammatoires et cicatrisantes ont également été rapportées.

Des résultats cliniques encourageants

Les données précliniques présentées montrent une efficacité hypotensive comparable au latanoprost conservé, avec une moindre inflammation conjonctivale et une meilleure préservation de la surface oculaire.

Ces résultats ont été confirmés par une étude multicentrique de phase III comparant un latanoprost conservé à une formulation en émulsion cationique sans conservateur. La baisse de pression intraoculaire était similaire dans les deux groupes, tandis que les patients traités par émulsion cationique présentaient une amélioration plus marquée des signes et symptômes de surface oculaire.

En conclusion, le latanoprost en émulsion cationique apparaît comme une approche intéressante chez les patients glaucomateux souffrant d’intolérance de surface, avec l’objectif d’améliorer à la fois confort, observance et efficacité au long cours.

Le réseau trabéculaire : mieux comprendre pour mieux traiter

Une structure clé dans la régulation de la pression intraoculaire

Le glaucome repose avant tout sur une altération de l’évacuation de l’humeur aqueuse. Le Pr Christophe Baudouin a rappelé le rôle central de la voie trabéculaire conventionnelle, responsable de près de 80 % de l’écoulement de l’humeur aqueuse, aux côtés de la voie uvéosclérale.
Le trabéculum fonctionne comme un système de filtration progressif : le trabéculum uvéal filtre les débris les plus volumineux tandis que le trabéculum cornéoscléral, aux mailles plus resserrées, constitue la principale zone de résistance à l’écoulement avant le canal de Schlemm.

Une structure dynamique qui se dérègle dans le glaucome

Le trabéculum est une structure vivante soumise à des régulations mécaniques complexes. Le muscle ciliaire participe notamment au maintien de l’ouverture du canal de Schlemm, tandis que les variations liées au cycle cardiaque favoriseraient un écoulement pulsatile de l’humeur aqueuse.
Dans le glaucome, ces mécanismes deviennent progressivement inefficaces. Stress oxydant, inflammation et accumulation de matrice extracellulaire entraînent une rigidification du trabéculum et une augmentation de la résistance à l’écoulement.
Le Pr Baudouin a décrit un véritable « cercle vicieux dégénératif » associant perte cellulaire trabéculaire, inflammation chronique et fibrose progressive.

Figure. Cercle vicieux dégénératif du trabéculum glaucomateux associant inflammation, raréfaction cellulaire et accumulation de matrice extracellulaire.

Le rôle de la voie ROCK

Le TGF-bêta joue un rôle central dans cette dérégulation en activant la voie des Rho-kinases (ROCK), impliquée dans la rigidification cellulaire et l’accumulation de matrice extracellulaire.
Des modèles expérimentaux ont montré qu’un inhibiteur de ROCK permettait de restaurer une meilleure perméabilité trabéculaire en diminuant la rigidité tissulaire et la fibrose.
Alors que les traitements actuels agissent principalement sur la production d’humeur aqueuse ou la voie uvéosclérale, les inhibiteurs de ROCK représentent une approche innovante ciblant directement le dysfonctionnement trabéculaire du glaucome.

Les inhibiteurs de ROCK : restaurer la fonction trabéculaire

Le Dr Juliette Buffault a présenté le rôle central de la voie Rho/ROCK Son intervention a montré comment les inhibiteurs de ROCK permettent de restaurer la perméabilité du trabéculum en agissant sur le cytosquelette cellulaire et la matrice extracellulaire.

Le trabéculum, une cible thérapeutique active

Le trabéculum joue un rôle central dans la genèse de l’hypertonie oculaire du glaucome. Pourtant, les traitements ciblant directement cette structure restent peu nombreux. Les approches chirurgicales permettent surtout de contourner ou d’ouvrir le trabéculum, tandis que le laser SLT agit par remodelage biologique.
Ce dernier entraîne, chez les patients répondeurs, une baisse pressionnelle d’environ 20 à 25 %, avec un délai d’action de 4 à 6 semaines. Les données expérimentales présentées montrent une restauration du remodelage matriciel après SLT, avec augmentation de l’activité cellulaire et diminution de la matrice extracellulaire.

La voie Rho/ROCK au centre du mécanisme

Dans le glaucome, l’augmentation du TGF-bêta active la voie Rho/ROCK au sein des cellules trabéculaires. Cette activation favorise la contraction cellulaire, la rigidité tissulaire, la production de matrice extracellulaire et donc l’augmentation de la résistance à l’écoulement de l’humeur aqueuse.
Les inhibiteurs de ROCK agissent à l’inverse en induisant une relaxation cellulaire, une dépolymérisation de l’actine et un remodelage matriciel. Ils augmentent ainsi la perméabilité du trabéculum et du canal de Schlemm, facilitant l’évacuation de l’humeur aqueuse et la baisse de la PIO.

Efficacité clinique et perspectives

En clinique, le nétarsudil 0,02 % présente une efficacité comparable au timolol, avec une baisse moyenne de 3 à 5 mmHg selon les populations. En association au latanoprost, son effet est additif grâce à l’action complémentaire sur les voies d’évacuation, avec une réduction moyenne proche de 9 mmHg dans les études MERCURY.
Cette option est particulièrement intéressante chez les patients insuffisamment contrôlés sous prostaglandines, notamment en cas de contre-indication aux bêtabloquants. Les principaux effets indésirables sont locaux : hyperhémie conjonctivale, irritation ou cornée verticillée.
Au-delà de la baisse pressionnelle, les inhibiteurs de ROCK pourraient également avoir des effets neuroprotecteurs, antifibrotiques et endothéliaux cornéens. Comme l’a conclu l’oratrice, le trabéculum n’est plus seulement un obstacle anatomique : il devient une cible thérapeutique active, avec l’objectif de restaurer la fonction du filtre trabéculaire.

Philippe Denis — Implant ab externo : l’expérience lyonnaise

Une nouvelle place pour les MIBS dans le glaucome

Le Pr Philippe Denis a replacé le Preserflo MicroShunt dans l’évolution de la chirurgie du glaucome, longtemps dominée par la trabéculectomie et la sclérectomie profonde. Il a souligné l’émergence des techniques micro-invasives ab externo, visant un compromis entre efficacité tensionnelle et amélioration du profil de sécurité.

Développement et efficacité du Preserflo en vraie vie

Le Preserflo est un implant ab externo développé à partir du biomatériau SIBS, conçu pour assurer un drainage contrôlé avec une bonne biocompatibilité. Indiqué principalement dans les GPAO en échec de chirurgie filtrante ou à haut risque chirurgical, il a été évalué dans une série lyonnaise de 219 yeux souvent multi-opérés et fortement médicalisés. Les résultats montraient une diminution de la PIO de 28,3 à 13,6 mmHg à un an, avec une réduction des traitements de 3,7 à 0,8 collyre et un taux de succès complet de 67,6 % à un an.

Fibrose de bulle et gestion postopératoire

Les complications observées étaient principalement liées à la bulle de filtration : hyphéma, fuite conjonctivale, décollement choroïdien, œdème maculaire ou exposition du drain. Le principal mécanisme d’échec semblait être la fibrose de la bulle, parfois responsable d’un engainement du tube. Environ 23 % des patients ont nécessité une révision chirurgicale de la bulle, souvent efficace pour restaurer le drainage. Le Pr Denis a insisté sur les particularités morphologiques des bulles après PreserFlo, souvent plus épaisses et plus postérieures que celles observées après trabéculectomie.

En conclusion, le Preserflo apparaît comme le MIBS ab externo le plus efficace actuellement disponible, avec une courbe d’apprentissage rapide et moins de complications qu’une trabéculectomie. Son efficacité repose toutefois sur une bonne sélection des indications et une surveillance étroite de la bulle de filtration.