D’après la publication de Baruch Kuppermann (Irvine-USA)
Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD
On sait assécher une macula. Ce que l’on aimerait, c’est qu’elle reste sèche, que le patient garde sa vision, sans organiser toute sa vie autour de nos injections.
La présentation de Baruch Kuppermann (Irvine, États-Unis), ce matin à EURETINA, abordait cette prochaine étape dans la DMLA néovasculaire:
prolonger l’action des traitements, en
- produisant l’anti-VEGF dans l’œil,
- ou en agissant sur d’autres voies biologiques.
Avec une exigence : réduire les injections doit servir la vision à long terme.
1- Les TKI : une petite molécule, une grande ambition
Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) ciblent une signalisation impliquée dans l’angiogenèse. Leur association à des systèmes de libération prolongée vise à maintenir une exposition thérapeutique pendant plusieurs mois.
Deux programmes illustrent cette stratégie : DURAVYU, un insert intravitréen de vorolanib, et AXPAXLI, un implant à base d’axitinib.
a- DURAVYU : le critère principal n’est pas atteint
Dans LUGANO, première étude pivot de phase III, DURAVYU n’a pas atteint son critère principal de non-infériorité sur l’acuité visuelle face à l’aflibercept 2 mg administré selon son schéma autorisé.
Le laboratoire souligne qu’une analyse post-hoc excluant 9 patients ayant perdu de la vision pour des raisons considérées comme indépendantes de la DMLA aboutit à un résultat favorable. C’est une piste d’explication, pas une réussite du critère principal dans la population complète.
On peut trouver les résultats anatomiques et la réduction du fardeau thérapeutique encourageants. Mais on ne réécrit pas le résultat principal avec une gomme. Les résultats de LUCIA, la seconde étude pivot, seront déterminants.
b- AXPAXLI : supérieur, oui… à quoi exactement ?
SOL-1 a montré une supériorité d’AXPAXLI sur le maintien de la vision. Le détail à garder en tête : le comparateur était une injection unique d’aflibercept 2 mg, avec des injections de secours selon les critères du protocole.
Cela apporte un signal favorable de durabilité. Cela ne démontre pas une supériorité sur un traitement régulier par aflibercept 2 mg
L’étude suivante, SOL-R posera une question plus proche de notre pratique : comment se comporte AXPAXLI administré tous les six mois face à l’aflibercept 2 mg administré toutes les huit semaines ? Voilà une comparaison à suivre de près.
2- Thérapie génique : le patient « réfractaire » l’était-il vraiment ?
Un cas présenté retient l’attention : un homme de 81 ans, avec une exsudation persistante malgré des injections répétées. Un OCT réalisé deux semaines après l’injection montre pourtant une réponse partielle.
Alors, c’est un manque d’efficacité, ou effet qui ne dure pas assez longtemps ?
Après une thérapie génique permettant aux cellules oculaires de produire de l’aflibercept, Baruch Kuppermann rapporte un contrôle prolongé, sans injection complémentaire pendant quatre ans.
Un cas ne fait pas une moyenne.
Mais il illustre l’intérêt potentiel d’une exposition continue chez un patient dont la réponse aux injections est trop brève. Pour la pratique, cela invite aussi à examiner la cinétique de réponse avant de ranger trop vite un œil dans la case « réfractaire ».
3- Kodiak : six mois, avec des critères de retraitement exigeants
Le tarcocimab tedromer repose sur une plateforme associant un anticorps à un biopolymère, conçue pour prolonger sa présence dans l’œil.
Dans les résultats de phase III DAYBREAK annoncés fin septembre, il atteint la non-infériorité visuelle face à l’Aflibercept 2 mg.
À un an, 54 % des patients sous tarcocimab ont atteint un intervalle de 24 semaines, avec des critères de retraitement visant l’assèchement rétinien.
Le chiffre attire l’attention : 6 mois entre 2. injections chez plus de la moitié des patients de cet essai.
Il faudra examiner les données complètes, la sélection des patients et la sécurité avant d’en faire une promesse au cabinet.
Le même essai évalue le tabirafusp alfa tedromer, KSI-501, qui associe inhibition du VEGF et de l’IL-6. Le programme explore ainsi l’intérêt de cibler aussi l’inflammation.
Mais les résultats présentés ne permettent pas de proclamer une supériorité visuelle générale de cette stratégie sur l’aflibercept 2 mg.
4- D’autres voies pour stabiliser les vaisseaux
La présentation évoque également de nouvelles approches bispécifiques, dont l’association d’une inhibition du VEGF à une activation directe de Tie2. L’objectif est de renforcer la stabilité vasculaire et de limiter les fuites.
Le mécanisme est séduisant. La question clinique reste entière : quel bénéfice supplémentaire sur la vision, l’anatomie, la durée d’action et la sécurité ? Une nouvelle cible ne suffit pas à faire un meilleur traitement.
5- Moins injecter : et ensuite ?
La fin de la présentation ramène au cabinet. Avec un implant ou une thérapie génique,
- À quelle fréquence revoir le patient ?
- Quand ajouter une injection ?
- Comment interpréter un peu de liquide persistant ou fluctuant ?
Réduire les injections ne dispense pas d’organiser le suivi. Cela nous oblige à repenser la surveillance et les critères de traitement complémentaire.
La prochaine évolution pourrait bien être là : maintenir une action thérapeutique durable, tout en conservant la possibilité d’ajuster la prise en charge.
Parce que 6 mois sans injection, c’est intéressant. 6 mois avec une vision préservée, c’est vraiment l’objectif.
