Toxoplasmose oculaire : méfiez-vous de celle qui ne ressemble pas à une toxoplasmose
Vous reconnaissez la scène ? Une lésion blanchâtre de rétinite, une cicatrice pigmentée juste à côté, un peu de vitrite… « Le phare dans le brouillard ». On reconnaît la toxoplasmose quand le patient dit bonjour, et on est presque content de soi. Sauf que la toxoplasmose n’a pas toujours lu le manuel.
Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD
On retrouve le groupe MUV pour un nouveau consensus international qui fait le point sur l’imagerie multimodale de la toxoplasmose oculaire. Et il contient quelques messages à garder en tête.
1 – Quand elle est typique, ne compliquons pas les choses
Premier message presque rassurant : une toxoplasmose typique reste avant tout un diagnostic clinique.
Dans ce consensus, l’accord était de 100% pour considérer la photographie couleur comme suffisante devant une rétinochoroïdite nécrosante focale ou paucifocale d’aspect caractéristique.
Pas besoin de transformer systématiquement chaque « phare dans le brouillard » en festival d’imagerie.
L’OCT, l’autofluorescence, l’angiographie ou l’ICG deviennent surtout intéressants lorsque la présentation est atypique, lorsqu’on veut suivre l’évolution ou lorsqu’on suspecte une complication.
2 – Ce que vous voyez peut n’être que la partie émergée de l’iceberg
En ICG comme en OCT-A, l’atteinte choroïdienne peut dépasser largement les limites de la rétinite visible au fond d’œil.
En OCT-A, la lésion active s’accompagne notamment d’une disparition du signal vasculaire dans les plexus capillaires rétiniens.
Mais lorsqu’on descend vers la choriocapillaire et la choroïde, l’anomalie peut être beaucoup plus étendue.
Autrement dit : la petite lésion que vous regardez n’est pas forcément toute la maladie.
3 – PIRT et PORT : deux acronymes à garder quelque part dans un coin de la tête
Toutes les toxoplasmoses ne commencent pas par une rétinochoroïdite de pleine épaisseur.
Il existe une forme touchant préférentiellement la rétine interne : PIRT – Punctate Inner Retinal Toxoplasmosis.
Et son presque miroir, prédominant dans la rétine externe : PORT – Punctate Outer Retinal Toxoplasmosis.
Pourquoi faut-il les connaître ?
Parce que ces petites lésions peuvent progresser et finir par donner la bonne vieille rétinochoroïdite toxoplasmique de pleine épaisseur que nous savons tous reconnaître.
Avant de devenir évidente, une toxoplasmose peut donc être beaucoup plus discrète…. Une affaire à suivre
4 – Regardez aussi la hyaloïde
L’OCT ne montre pas seulement la rétine.
Une adhésion focale de la hyaloïde postérieure au-dessus d’un foyer actif et des dépôts inflammatoires hyperréflectifs ont été décrits.
Un petit détail d’interface vitréorétinienne qui peut devenir un indice supplémentaire d’activité.
5 – Du liquide sous-rétinien ? Pas forcément une néovascularisation
Une toxoplasmose active peut s’accompagner de liquide sous-rétinien.
Donc : liquide sous-rétinien ≠ automatiquement MNV.
Dans les cas douteux, l’OCT-A est particulièrement utile et le consensus considère qu’il permet, dans la majorité des cas, d’identifier une néovascularisation choroïdienne associée.
6 – Oui, la toxoplasmose peut même se déguiser en MEWDS
Encore une présentation à connaître : autour d’une toxoplasmose active, l’autofluorescence peut montrer de multiples petits points hyperautofluorescents donnant une réaction de type MEWDS.
Ce n’est pas le premier diagnostic auquel on pense en découvrant des points blancs. On se méfie !
Et pourtant.
7 – Chez l’immunodéprimé, oubliez parfois l’image classique
C’est probablement le piège le plus important.
Chez les patients immunodéprimés (y compris en cas d’immunosuppression locale après corticoïdes intravitréens) la toxoplasmose peut devenir extensive, multifocale ou bilatérale et prendre l’aspect d’une nécrose rétinienne virale.
Avec, parfois, étonnamment peu de vitrite.
Donc une rétinite agressive chez un patient immunodéprimé n’est pas forcément virale.
Ce qu’on retient au café
☕ La toxoplasmose typique reste un diagnostic clinique. Ne faisons pas plein d’examens pour confirmer ce que nous savons déjà.
☕ L’OCT et l’autofluorescence sont surtout précieux pour les formes atypiques et le suivi.
☕ La maladie peut être plus étendue que la lésion visible, notamment au niveau choroïdien.
☕ PIRT et PORT existent et peuvent précéder la forme classique.
☕ Liquide sous-rétinien ne signifie pas forcément MNV.
☕ MEWDS-like, formes multifocales, peu de vitrite chez l’immunodéprimé : la toxoplasmose sait très bien se déguiser.
Take-home message
La toxoplasmose facile est très facile.
Le vrai problème, c’est celle qui a décidé de ne pas ressembler à une toxoplasmose.
Référence
Multimodal Imaging in Uveitis (MUV) Taskforce. Evidence and Consensus Based Imaging Guidelines in Ocular Toxoplasmosis. Multimodal Imaging in Uveitis (MUV) Taskforce Report 14. Ophthalmology Retina. 2026.
Trinco A, Invernizzi A, de-la-Torre A, Vasconcelos-Santos D, Amer R, Schlaen A, Agarwal M, Von Norel JO, Agarwal A, Gangaputra S, Agrawal R, Jabs DA, de Smet MD, Pavesio C, Davis JL, Accorinti M, Sarraf D, Gupta V; Multimodal Imaging in Uveitis (MUV) Taskforce. Evidence and Consensus Based Imaging Guidelines in Ocular Toxoplasmosis. Multimodal imaging in Uveitis (MUV) Taskforce Report 14. Ophthalmol Retina. 2026 Sep 2:S2468-6530(26)00432-X. doi: 10.1016/j.oret.2026.08.026. Epub ahead of print. PMID: 42685929.
