Quand une rétinopathie diabétique paraît trop calme… méfiez-vous de la rétine qui donne le change
Une rétine couverte d’hémorragies impressionne.Une rétine presque normale rassure. Et pourtant, dans certaines rétinopathies diabétiques proliférantes, c’est exactement l’inverse. Une équipe franco-japonaise publie dans Retina* une observation aussi contre-intuitive que très pratique : plus la rétine est ischémique, moins elle présente de lésions visibles sur la photographie couleur grand champ. Autrement dit, la rétine peut donner l’impression d’aller relativement bien… alors qu’elle est en train de mourir. Une étude très simple… et très parlante.
Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD
Les auteurs ont étudié 100 yeux présentant une rétinopathie diabétique proliférante (RDP).
Pas d’intelligence artificielle, pas d’OCT hypersophistiquée, pas d’algorithme mystérieux. Simplement deux examens réalisés chez tous les patients :
- une photographie couleur ultra-grand champ (UWF-FP),
- une angiographie à la fluorescéine ultra-grand champ (UWF-FA).
L’angiographie a permis de mesurer le Non-Perfusion Index (NPI), c’est-à-dire la proportion de rétine privée de circulation sanguine.
Les patients ont ensuite été répartis en quatre groupes :
- ischémie faible : 2,8 % de non-perfusion en moyenne ;
- ischémie très sévère : 42,8 % de rétine non perfusée.
Jusqu’ici, rien de très surprenant. C’est ensuite que les résultats deviennent fascinants.
Plus la rétine est ischémique… moins elle saigne
Nous avons appris à apprécier la sévérité d’une rétinopathie diabétique en recherchant :
- les microanévrismes,
- les hémorragies,
- les AMIRs
- les nodules cotonneux…
Logiquement, on pourrait penser qu’une rétine très malade en présente davantage. C’est précisément l’inverse.
Les yeux les moins ischémiques présentaient en moyenne 253 lésions visibles. Les yeux les plus ischémiques… seulement 76. Trois fois moins.
Pourtant, ces mêmes yeux présentaient les territoires ischémiques les plus étendus et les formes les plus sévères de rétinopathie proliférante.
La « featureless retina »
Les auteurs reprennent un terme déjà connu dans la littérature : featureless retina.
On pourrait le traduire par « rétine apparemment banale », « rétine faussement calme » ou « rétine sans signes d’appel », plutôt que par la traduction littérale « rétine sans particularité ».
Le fond d’œil semble presque pauvre en lésions. Mais cette pauvreté est trompeuse.
Lorsque l’occlusion vasculaire devient extrême, il n’y a tout simplement plus assez de circulation pour produire les lésions que nous utilisons habituellement comme marqueurs de gravité.
En quelque sorte, la rétine ne saigne plus… parce qu’elle ne reçoit presque plus de sang.
Un signe ne doit pas vous échapper
Heureusement, un indice clinique persiste. Les auteurs décrivent les white thread-like arterioles, ces artérioles extrêmement fines, blanchâtres, réduites à un aspect de fil.
Elles étaient retrouvées chez :
- 80 % des patients les plus ischémiques,
- 0 % des patients les moins ischémiques.
C’est probablement le signe clinique le plus utile de cette étude. Une rétine étonnamment calme associée à ces artérioles filiformes doit immédiatement faire suspecter une ischémie majeure et conduire à réaliser une angiographie.
Le profil du patient est également révélateur
Les patients les plus sévèrement ischémiques n’étaient pas les plus jeunes. Il s’agissait principalement de diabétiques de type 2 évoluant depuis longtemps, présentant fréquemment :
- une insuffisance rénale terminale,
- une neuropathie périphérique,
- une artériopathie des membres inférieurs,
- voire une amputation ou une revascularisation.
Autrement dit, lorsque le diabète détruit déjà les reins, les nerfs et les artères des jambes, il peut également avoir profondément détruit la microcirculation rétinienne… sans que le fond d’œil soit spectaculaire.
Le message pratique
Cette étude rappelle une leçon importante : le fond d’œil ne raconte pas toujours toute l’histoire.
Chez un patient diabétique ancien, insuffisant rénal, polyvasculaire, dont la rétine paraît étonnamment pauvre en hémorragies, il ne faut pas conclure trop vite à une forme modérée.
Parfois, ce silence est celui d’une rétine qui n’est plus suffisamment perfusée pour exprimer les signes classiques de la maladie.
L’angiographie retrouve alors une ischémie massive passée inaperçue sur la photographie couleur.
Au fond, cette étude nous apprend que l’absence de lésions peut parfois être un signe de gravité. Et qu’en rétinopathie diabétique, comme souvent en médecine, ce qui doit inquiéter n’est pas seulement ce que l’on voit… mais aussi ce que l’on ne voit plus.
Référence
* Torres-Villaros H, Lachiver L, Fajnkuchen F, Morel JB, Arsalane M, Giocanti-Aurégan A. Severe retinal non-perfusion is associated with fewer retinal lesions on ultra-wide field fundus photography in proliferative diabetic retinopathy. Retina. 2026 Jun 23. doi: 10.1097/IAE.0000000000004912. Epub ahead of print. PMID: 42328870.
