Pilocarpine pour la presbytie : un collyre à ne pas prescrire les yeux fermés
La pilocarpine à 1,25 % permet d’améliorer transitoirement la vision de près chez le presbyte en induisant un myosis et en augmentant la profondeur de champ. Une solution séduisante pour certains patients qui souhaitent se passer ponctuellement de lunettes.
Mais ce traitement n’est probablement pas aussi anodin qu’un simple collyre « pour lire de près ».
Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD
Une nouvelle étude publiée dans Ophthalmology Retina (1) attire à nouveau l’attention sur le risque de complications vitréorétiniennes. Et en particulier de décollement de rétine (DR), après utilisation de pilocarpine 1,25 % pour la presbytie.
1 – Un signal de pharmacovigilance particulièrement marqué
Avaiya et Abu Serhan ont analysé les déclarations d’effets indésirables enregistrées dans la base de pharmacovigilance de la FDA entre 2022 et 2024.
Parmi 869 effets indésirables rapportés avec la pilocarpine :
- 13 étaient des décollements de rétine,
- dont 10 chez des patients traités spécifiquement pour leur presbytie.
Les auteurs ont surtout comparé la proportion de DR rapportés sous pilocarpine à celle observée parmi plus de quatre millions de déclarations concernant les autres médicaments.
Le Proportional Reporting Ratio (PRR) était de 31,7.
Autrement dit, le décollement de rétine était environ 32 fois plus représenté dans les déclarations concernant la pilocarpine que dans celles concernant les autres médicaments.
Attention cependant à ne pas surinterpréter ce chiffre. Cela ne signifie absolument pas que la pilocarpine multiplie par 32 le risque individuel de décollement de rétine.
Une base de pharmacovigilance ne permet pas de connaître précisément le nombre de patients exposés au traitement. Elle ne permet donc ni de calculer une incidence, ni d’estimer directement le risque absolu.
En revanche, elle permet de détecter un signal de pharmacovigilance, et celui-ci est difficile à ignorer.
D’autres événements vitréorétiniens ont d’ailleurs été rapportés, notamment des décollements postérieurs du vitré, des déchirures rétiniennes et des hémorragies intravitréennes.
2 – Un risque déjà signalé dès 2022
Ce problème n’est pas nouveau.
En 2022, Al-Khersan (2) et collaborateurs avaient publié dans l’American Journal of Ophthalmologytrois décollements de rétine chez deux patients traités par pilocarpine 1,25 % pour leur presbytie.
Chez le premier patient, âgé de 47 ans, des phosphènes et des myodésopsies étaient apparus seulement trois jours après le début du traitement. L’examen révélait un décollement de rétine bilatéral associé à des déchirures.
Le second patient, âgé de 46 ans, avait développé, cinq semaines après le début du traitement, un décollement supérieur étendu à la macula.
Les auteurs recommandaient déjà un examen périphérique dilaté avant prescription. Et ce articulièrement chez les patients myopes, ainsi qu’une information précise concernant les symptômes d’alerte : phosphènes, apparition brutale de corps flottants ou amputation du champ visuel.
D’autres cas (3) ont depuis été rapportés chez des patients présentant des facteurs de risque classiques de DR, notamment une forte myopie, une dégénérescence palissadique ou un antécédent de décollement de rétine.
3 – Les données de vraie vie vont dans le même sens
Une étude rétrospective (4) utilisant la base de données TriNetX a également comparé des patients de plus de 40 ans recevant de la pilocarpine à des patients presbytes témoins après appariement sur leurs principaux facteurs de risque.
À un an, un décollement de rétine rhegmatogène était observé chez 0,78% des patients sous pilocarpine contre 0,33% des témoins. Soit un risque relatif de 2,33.
Dans cette étude, la myopie, la dégénérescence palissadique et la pseudophakie étaient également associées à une augmentation du risque de DR.
4 – Pourquoi la pilocarpine pourrait-elle favoriser un décollement de rétine ?
Le mécanisme est biologiquement plausible.
En stimulant le muscle ciliaire, la pilocarpine entraîne une accommodation et des modifications de la position du cristallin et du vitré. Ces mouvements peuvent modifier les forces exercées sur l’interface vitréorétinienne et potentiellement augmenter la traction sur la rétine périphérique.
Chez un patient (2) présentant déjà une adhérence vitréorétinienne importante, une palissade ou une déchirure méconnue, cette modification mécanique pourrait favoriser la survenue d’une complication rétinienne.
5 – En pratique : sélectionner les patients
Le message n’est pas de proscrire systématiquement la pilocarpine pour la presbytie.
Il est de ne pas la prescrire comme un traitement cosmétique banal à n’importe quel presbyte.
Avant prescription, il paraît raisonnable de rechercher particulièrement :
- une myopie, notamment forte ;
- une dégénérescence palissadique ;
- un antécédent personnel de déchirure ou de décollement de rétine ;
- une chirurgie réfractive chez un ancien fort myope ;
- une pseudophakie ;
- des antécédents familiaux ou toute autre situation faisant suspecter une rétine périphérique à risque.
Chez ces patients, un examen du fond d’œil périphérique après dilatation doit être envisagé avant de débuter le traitement. Et l’indication mérite d’être pesée avec prudence.
Tous les patients doivent par ailleurs être informés de la nécessité de consulter rapidement en cas de phosphènes, apparition ou augmentation brutale de myodésopsies ou perception d’un voile ou d’une amputation du champ visuel.
Take-home message
La pilocarpine 1,25 % peut rendre service au presbyte qui veut lire sans lunettes, car elle agit sur le système accommodatif.
Mais elle agit aussi sur l’interface vitréorétinienne.
Chez un patient à risque de décollement de rétine, gagner quelques heures de vision de près sans lunettes ne justifie probablement pas de prescrire sans avoir regardé auparavant ce qui se passe en périphérie rétinienne.
Références
1- Avaiya K, Abu Serhan H. Retinal Detachment Reporting Following Topical Pilocarpine 1.25% for Presbyopia. Ophthalmol Retina. 2026 Aug 26:S2468-6530(26)00433-1.
2- Al-Khersan H, Flynn HW Jr, Townsend JH. Retinal Detachments Associated With Topical Pilocarpine Use for Presbyopia. Am J Ophthalmol. 2022;242:52-55. doi:10.1016/j.ajo.2022.05.011.
3- Eton EA, Zhao PY, Johnson MW, Rao RC, Huvard MJ. RHEGMATOGENOUS RETINAL DETACHMENT AFTER INITIATION OF PILOCARPINE HYDROCHLORIDE OPHTHALMIC SOLUTION 1.25% FOR TREATMENT OF PRESBYOPIA. Retin Cases Brief Rep. 2024 Jan 1;18(1):98-100. doi: 10.1097/ICB.0000000000001309. PMID: 35963010.
4- Elhusseiny AM, et al. Using Real-World Data to Assess the Association of Retinal Detachment With Topical Pilocarpine Use. Am J Ophthalmol. 2025;271:1-6. doi:10.1016/j.ajo.2024.10.035.
