ASRS LIVE – Trous maculaires : vers une chirurgie plus personnalisée et moins contraignante

Les communications présentées à l’ASRS montrent une évolution nette de la chirurgie des trous maculaires : il ne s’agit plus seulement d’obtenir la fermeture anatomique, mais de choisir la technique la plus adaptée à la taille et à la complexité du trou, de préserver la récupération des photorécepteurs et de réduire le tamponnement au gaz ainsi que la durée du positionnement postopératoire.

Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD

1- Peiquan Zhao a présenté une technique associant un lambeau libre de membrane limitante interne non inversé à la technique SPOT, qui stabilise le greffon à l’aide d’un produit viscoélastique sous PFCL.

En pratique :

1. Le chirurgien dépose le lambeau libre d’ILM, face non inversée, sur le trou maculaire.
2. Du liquide perfluorocarboné — PFCL — est placé au-dessus pour maintenir le lambeau appliqué contre la rétine.
3. Une très petite quantité de produit viscoélastique ophtalmique — OVD — est injectée sous le PFCL, au niveau du lambeau.
4. Le viscoélastique agit comme une sorte de colle temporaire, évitant que le lambeau ne se déplace pendant le retrait du PFCL et les échanges de fluides.

L’intérêt est donc de résoudre l’un des principaux problèmes du lambeau libre, beaucoup moins stable qu’un lambeau restant attaché à l’ILM périphérique. Cette fixation permettrait, dans certains trous primitifs sélectionnés, de terminer l’intervention avec du BSS plutôt qu’avec du gaz, donc sans positionnement postopératoire face vers le sol.

La nouveauté est double : le respect de l’orientation physiologique de l’ILM et, chez certains trous maculaires primitifs sélectionnés, la possibilité de se passer complètement de gaz et de positionnement face vers le sol. La fermeture, observée parfois dès les premières heures postopératoires, a été obtenue dans 100 % des cas rapportés. Pour les trous réfractaires, la même approche, associée à un tamponnement par C3F8, a permis une fermeture complète et une restauration de l’ELM et de la zone ellipsoïde. Néanmoins cette technique est encore encore peu documentée et non standardisée, les résultats annoncés provenant de patients très sélectionnés.

2- Pour les trous particulièrement larges, Homayoun Tabandeh, et David Boyer, ont rapporté les résultats des techniques de lambeau ILM distal, notamment les techniques SWIFT (Superior Wide-based Internal Limiting Membrane Flap Transposition) et BIF (Bipedicle Internal Limiting Membrane Flap).  Dans une série comprenant des trous extra-larges, XX-larges et géants, souvent chroniques ou associés à une forte myopie, le taux de fermeture après une seule intervention atteignait 93 %. Ces résultats suggèrent que, au-delà de 550 µm, le simple peeling de l’ILM ne suffit plus toujours et que la couverture du trou par un lambeau pédiculé ou transposé devient un véritable élément de la stratégie chirurgicale.

3- Scott Walter s’est intéressé aux trous maculaires complexes ou récidivants traités par greffe de membrane amniotique. Malgré une taille moyenne supérieure à 1 200 µm et de nombreux antécédents chirurgicaux, tous les trous ont été fermés. La fermeture anatomique complète de type 1 était toutefois plus fréquente avec un positionnement pré-rétinien de la greffe, l’utilisation de colle de fibrine et, possiblement, un tamponnement par huile de silicone. Le principal facteur de mauvais résultat visuel restait l’existence d’un décollement de rétine associé. La nouveauté réside donc moins dans le principe de la greffe que dans la recherche des conditions techniques permettant d’en améliorer la stabilité et le bénéfice fonctionnel.

4- La réduction du tamponnement gazeux a également été explorée par Yodpong Chantarasorn. En comparant une vitrectomie avec injection d’un faible volume de SF6 à l’échange fluide-gaz conventionnel, il a proposé une classification OCT en quatre étapes de la cicatrisation. Le faible volume de gaz permettait d’atteindre plus rapidement la restauration de l’ELM puis de la zone ellipsoïde, avec une durée de positionnement plus courte et des taux de fermeture comparables. Cette étude introduit surtout l’idée que la récupération peut être suivie précocement en OCT et que la durée du positionnement pourrait être individualisée en fonction de la morphologie postopératoire plutôt que fixée systématiquement.

5- Concernant les trous maculaires lamellaires, deux études japonaises multicentriques apportent des éléments nouveaux. Masaki Fukushima a montré qu’après chirurgie, une persistance ou une récidive du trou lamellaire, ou sa transformation en trou de pleine épaisseur, concernait environ 15 % des yeux et était associée à de moins bons résultats visuels. Le peeling de l’ILM apparaissait fortement protecteur. Cette étude redéfinit donc le succès chirurgical : une simple amélioration visuelle ne suffit pas, et la restauration d’une architecture fovéale normale à l’OCT constitue un objectif cliniquement pertinent.

6- Dans une seconde étude, Kotaro Tsuboi a analysé la progression spontanée d’un trou lamellaire vers un trou maculaire de pleine épaisseur. Cette transformation survenait en moyenne après un peu plus de deux ans, souvent après un amincissement fovéal progressif mais sans baisse visuelle préalable. La chute d’acuité était ensuite brutale au moment de la conversion. Heureusement, la vitrectomie permettait une fermeture dans tous les cas et une récupération visuelle proche du niveau observé avant la transformation. Cela souligne l’importance de surveiller en OCT l’évolution anatomique des trous lamellaires, même lorsque l’acuité visuelle reste stable.

7- Enfin, Ananth Sastry et l’équipe de la Cleveland Clinic ont montré que la phacoémulsification ne favorisait ni la libération de la traction vitréomaculaire ni la survenue de complications telles que le trou maculaire. La libération dépendait davantage de facteurs anatomiques, notamment d’un diamètre d’adhésion plus petit, et de caractéristiques propres au patient. La chirurgie de la cataracte ne semble donc pas devoir être retardée par crainte d’aggraver systématiquement une traction vitréomaculaire.

En résumé

La principale nouveauté de ces travaux est la diversification des stratégies : lambeau non inversé stabilisé, lambeau distal pour les très grands trous, greffe amniotique pour les situations extrêmes, réduction ciblée du gaz et suivi OCT très précoce. L’objectif évolue d’une simple fermeture vers une réparation plus physiologique, favorisant la restauration de l’ELM et des photorécepteurs, tout en allégeant les contraintes postopératoires. Les résultats restent toutefois issus principalement de séries rétrospectives ou de petits effectifs et devront être confirmés avant une généralisation de ces techniques.