ASRS LIVE – DMLA néovasculaire : ce que je retiens en sortant des sessions

Depuis vingt ans, on a appris à sauver la vision avec les anti-VEGF. Maintenant, toute la question est : comment garder ce bénéfice sans épuiser les patients, les familles et les équipes ?

Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD

1- Faricimab : la vraie vie confirme la durabilité

Ian Pearce, avec l’étude britannique FARWIDE, a montré des données de vraie vie à 2 ans sur plus de 5 500 yeux suivis 24 mois.

Chez les patients naïfs, la vision s’améliore. Chez les patients déjà traités, elle reste globalement stable. Et surtout, les intervalles s’allongent, notamment chez les patients qui étaient auparavant à 4, 6 ou 8 semaines.

Même idée avec Carl Danzig, qui présentait les données TRUCKEE à long terme : chez les patients switchés, le faricimab maintient la vision, améliore l’anatomie et permet d’allonger les intervalles. Chez les naïfs, les gains visuels sont plus nets.

En pratique, le message est simple : le faricimab n’est pas seulement un “nouvel anti-VEGF”. C’est surtout un outil pour réduire la charge thérapeutique.

2- Le vrai problème de la vraie vie : les patients décrochent

Andrew Moshfeghi a présenté une analyse Vestrum très parlante.

Dans la DMLA néovasculaire, près de 40 % des yeux deviennent non persistants dès la première année. À 9 ans, cette proportion dépasse 80 %.

Et ce n’est pas anodin : les patients qui poursuivent les injections gardent de meilleurs résultats visuels que ceux qui interrompent le suivi. Mais même chez les persistants, la vision finit par décliner avec le temps.

Autrement dit : nos molécules fonctionnent, mais notre modèle de suivi reste fragile. D’où l’intérêt peut-être de commencer par des molécules plus efficaces ?

3- OCT à domicile : séduisant, mais pas magique

Anat Loewenstein a présenté un algorithme d’analyse de tendance pour l’OCT à domicile. L’idée est très intéressante : ne pas attendre un seuil fixe de fluide, mais détecter une tendance d’augmentation du liquide.

L’algorithme repère les réactivations avec une bonne performance et pourrait aider à déclencher plus tôt une visite ou une injection.

Mais Sean Berkowitz a calmé l’enthousiasme avec une analyse économique : l’OCT à domicile n’est probablement pas rentable pour tout le monde. Il devient intéressant surtout chez les patients très injectés, traités par molécules coûteuses, et à condition de maîtriser le coût du dispositif et la charge de lecture.

En clair : l’OCT à domicile, oui, mais pas pour tous les patients. Il faudra bien sélectionner.

4 – Thérapie génique : le rêve d’une injection qui dure

Plusieurs présentations allaient dans cette direction.

Shawn Kavoussi a présenté les données à 2 ans de LUNA avec Ixo-vec, une thérapie génique intravitréenne codant pour l’aflibercept. Les patients inclus étaient très lourds : environ 10 injections anti-VEGF par an avant inclusion. Deux ans après une injection unique, la vision et la CST restent globalement stables, avec une réduction d’environ 90 % du nombre d’injections.

Carl Awh a présenté les résultats à 2 ans de PRISM avec 4D-150, une thérapie génique intravitréenne associant un transgène codant pour l’aflibercept et une séquence miRNA inhibant VEGF-C. Le profil de sécurité apparaît rassurant, sans signal d’endophtalmie, d’hypotonie ou de vascularite rétinienne rapporté. Dans la cohorte phase 2b, la charge thérapeutique est réduite de 78 % par rapport au schéma aflibercept Q8W projeté, avec une vision et une CST globalement maintenues. Chez les patients récemment diagnostiqués, la réduction atteint 87 %, avec deux tiers des patients sans injection supplémentaire sur 2 ans.

Peter Kertes a présenté NG101, une thérapie génique sous-rétinienne AAV8 exprimant l’aflibercept, avec un concept de faible dose pour limiter l’inflammation. Les données à un an visent surtout à documenter la sécurité, la tolérance et la durabilité.

Ce n’est pas encore la routine. Mais on sent que la thérapie génique n’est plus une idée futuriste : elle entre progressivement dans les essais structurés de DMLA humide.

Et surtout, elle n’est plus réservée uniquement aux patients les plus réfractaires : avec PRISM, on commence aussi à regarder des patients plus récemment diagnostiqués.

5 – Les implants et traitements prolongés : même combat

Dilsher Dhoot a présenté SOL-1 avec OTX-TKI, un hydrogel intravitréen d’axitinib. L’objectif est clair : obtenir une suppression prolongée du VEGF avec beaucoup moins d’injections.

Le concept est séduisant, car il ne repose pas sur une production génique durable, mais sur une libération prolongée d’un inhibiteur de tyrosine kinase.

Même logique générale : ne plus faire courir les patients toutes les 4 à 8 semaines.

6 – De nouveaux mécanismes arrivent

Joel Pearlman a présenté TH103, un biologique à double ciblage VEGF/HSPG. Après une seule injection chez des patients naïfs, les premiers résultats montrent une amélioration anatomique et fonctionnelle rapide, avec peu de retraitements sur 6 mois. Très précoce, mais intéressant.

David Eichenbaum a présenté OLN324, un nouvel anti-VEGF/Ang-2 comparé au faricimab chez des patients naïfs. Les résultats anatomiques et visuels sont comparables, avec une bonne tolérance. On surveillera la suite.

Et puis il y a la présentation de David Almeida sur CG-P5, un peptide en collyre. Là, forcément, tout le monde tend l’oreille : un collyre pour la DMLA humide ? Les données de phase 1 suggèrent un signal anti-exsudatif, avec une réduction du liquide intrarétinien. Mais attention : petite cohorte, signal précoce, effet qui semble s’atténuer au jour 84. Prometteur, mais à confirmer très sérieusement.

8 – Les retards de traitement : pas toujours visibles dans la moyenne, mais dangereux pour certains

Mingyi Huang a étudié l’impact des retards liés aux autorisations préalables. En moyenne, le délai d’environ 15 jours ne change pas significativement l’acuité visuelle à court terme.

Mais 6 % des yeux perdent au moins 3 lignes avant la première injection, et ces yeux gardent ensuite une moins bonne vision.

Encore une fois : la moyenne rassure, mais les patients fragiles paient le prix.

9 – Sécurité : anti-VEGF répétés, antisepsie et glaucome

Marco Rovati a abordé une question très pratique : les injections répétées d’anti-VEGF amincissent-elles la couche des cellules ganglionnaires, notamment chez les patients glaucomateux ? Sur 12 mois, pas de signal net d’amincissement maculaire du GCL, même en cas de glaucome primitif à angle ouvert associé.

Stephen Smith a présenté IRX-101, un nouvel antiseptique oculaire comparé à la povidone iodée. L’objectif est de réduire la flore périoculaire tout en épargnant mieux la cornée. Sujet très pratique, car la povidone iodée reste indispensable, mais elle est aussi source de douleur et d’intolérance chez beaucoup de patients injectés.

10 – Le « marché » change très vite

Anton Kolomeyer a montré les tendances Vestrum 2023-2025.

Le nombre total d’injections continue d’augmenter. La DMLA humide reste la première indication. Mais le paysage thérapeutique bouge : montée du bevacizumab, du faricimab, de l’aflibercept 8 mg et des biosimilaires, recul de l’aflibercept 2 mg.

Autre fait marquant : les anti-compléments progressent fortement, avec une augmentation importante des injections entre 2023 et 2025.

Conclusion

Si je devais résumer ces sessions DMLA en une phrase :

Nous sommes passés de “comment assécher la macula ?” à “comment maintenir la vision pendant des années sans épuiser le patient ni le système de soins ?”

Les anti-VEGF restent le socle.

Mais autour d’eux arrivent :

• la vraie vie à grande échelle,
• l’OCT à domicile,
• les traitements prolongés,
• la thérapie génique,
• les nouveaux bispécifiques,
• les implants,
• et peut-être un jour des traitements topiques d’entretien.

La DMLA néovasculaire n’est plus seulement une maladie à injecter. C’est une maladie à organiser dans le temps.

Et finalement, c’est peut-être ça le vrai message de l’ASRS : la prochaine révolution ne sera pas seulement moléculaire. Elle sera aussi logistique.