ASRS LIVE – Diabète rétinien, ce qu’il faut retenir

À l’ASRS, le diabète rétinien confirme une évolution majeure : on ne parle plus seulement de traiter l’œdème ou la néovascularisation, mais de réduire le fardeau thérapeutique, de mieux stratifier les patients et d’agir plus tôt sur la maladie neurovasculaire.

Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD

1. Faricimab : confirmation en vraie vie dans l’OMD

Les études FARETINA-DME aux États-Unis et FARWIDE au Royaume-Uni confirment, à 2 ans, l’efficacité et la durabilité du faricimab dans l’œdème maculaire diabétique.

Chez les yeux naïfs, la vision s’améliore. Chez les yeux déjà traités, elle se stabilise, avec une diminution progressive du nombre d’injections. Les patients switchés depuis des intervalles courts sous aflibercept 2 mg peuvent souvent allonger leurs intervalles vers 12 semaines environ.

Le message pratique est clair : le faricimab semble surtout utile pour maintenir l’efficacité tout en diminuant la charge thérapeutique.

2. Aflibercept 8 mg : premiers signaux de vraie vie encourageants

Dans le registre IRIS, l’aflibercept 8 mg permet, après 6 mois, d’atteindre des intervalles proches de 12 semaines chez les yeux naïfs et d’allonger d’environ 2 semaines les intervalles chez les patients switchés depuis l’aflibercept 2 mg, avec une vision globalement maintenue.

Le gain visuel est surtout observé chez les patients ayant une acuité initiale ≤ 20/50.

3. Le liquide sous-rétinien dans l’OMD : mauvais départ, bonne réponse

L’analyse YOSEMITE/RHINE montre que les patients avec liquide sous-rétinien initial ont une DME plus récente, une vision plus basse et une CST plus élevée au départ. Pourtant, ils gagnent davantage de lettres et réduisent davantage leur CST et leur fluide intrarétinien à 100 semaines.

Le SRF de base pourrait donc être un marqueur de maladie plus active, mais aussi plus réversible.

4. Les populations sous-représentées : biomarqueurs différents, réponse robuste

ELEVATUM apporte des données importantes chez les patients noirs/américains africains et hispaniques/latinos, historiquement sous-représentés dans les essais.

Les profils de biomarqueurs diffèrent : Ang-2 plus élevée chez les patients noirs/américains africains, VEGF et SRF plus élevés chez les patients hispaniques/latinos. Malgré ces différences, les réponses au faricimab restent robustes.

Autre message fort : dans les essais cliniques, la privation sociale et la vulnérabilité ne semblent pas altérer les résultats visuels ou anatomiques. Cela suggère que lorsque l’accès au soin et le suivi sont structurés, une partie des inégalités peut être atténuée.

5. Nouvelles voies thérapeutiques : au-delà du VEGF classique

Plusieurs communications ouvrent des pistes nouvelles.

OLN324, nouvel anticorps bispécifique anti-VEGF/Ang-2, montre dans une petite étude randomisée des réductions anatomiques plus rapides que le faricimab, avec une bonne tolérance. Résultats prometteurs, mais encore précoces.

Tonabersat oral, modulateur de la connexine-43, n’atteint pas son critère principal, mais suggère un effet biologique possible chez les patients avec œdème plus épais. L’intérêt est surtout conceptuel : cibler l’inflammasome et les mécanismes inflammatoires de l’OMD.

PER-001, implant intravitréen à libération prolongée ciblant l’endothéline-1, propose une approche originale de la rétinopathie diabétique ischémique. Dans une phase 2a, il améliore des paramètres structurels en angiographie grand champ et certains paramètres fonctionnels en basse luminance. Données très préliminaires, mais intéressantes car elles ciblent l’ischémie, la fuite et la dysfonction neurovasculaire.

6. Rétinopathie diabétique sans OMD : vers des traitements durables

Tarcocimab et la thérapie génique suprachoroïdienne sura-vec visent à réduire la fréquence des traitements dans la rétinopathie diabétique non proliférante ou débutante.

Le tarcocimab, avec des injections espacées jusqu’à 6 mois, confirme l’idée d’un anti-VEGF à très longue durée d’action pour améliorer le score DRSS et prévenir les complications.

Sura-vec, thérapie génique anti-VEGF délivrée par voie suprachoroïdienne, montre à 2 ans une amélioration du score DRSS chez certains patients avec NPDR, avec peu de signaux inflammatoires sévères rapportés. Mais cela reste expérimental.

7. Chirurgie de la PDR : l’adrénaline fait mieux que l’acide tranexamique

Dans une petite étude randomisée en vitrectomie pour PDR active, l’adrénaline ajoutée au flacon de perfusion réduit davantage le saignement peropératoire que l’acide tranexamique, diminue le recours à l’endodiathermie et raccourcit le temps opératoire.

C’est une donnée chirurgicale simple, pratique, mais à confirmer sur de plus larges séries.

8. PRP et perfusion maculaire : traiter avant l’irréversible

Une étude OCTA suggère que chez les patients avec rétinopathie diabétique sévère sans œdème maculaire, la PRP peut améliorer la perfusion maculaire et la vision. Le bénéfice dépend surtout de l’état vasculaire de base, de l’âge, de l’HbA1c et de la perfusion choriocapillaire initiale.

Message clinique : il existe peut-être une fenêtre de réversibilité microvasculaire avant l’installation de lésions irréversibles.

9. La rétine diabétique est une maladie neurovasculaire

L’analyse multiomique de rétines humaines diabétiques montre que les altérations commencent avant même la rétinopathie clinique visible. Les voies mitochondriales, métaboliques, synaptiques, inflammatoires et neurogliales sont impliquées, avec une atteinte marquée de la fovéa.

Cela renforce une idée importante : la rétinopathie diabétique n’est pas seulement vasculaire. C’est une maladie de toute l’unité neurovasculaire rétinienne.

10. Rétinopathie diabétique et démence vasculaire

Une analyse TriNetX montre une association entre sévérité de la rétinopathie diabétique et risque de démence, surtout de démence vasculaire. Le risque augmente avec la sévérité : diabète sans rétinopathie, NPDR, puis PDR.

La rétine pourrait donc être un marqueur visible de l’atteinte microvasculaire systémique et cérébrale.

À retenir

L’ASRS confirme trois tendances majeures dans le diabète rétinien :

Premièrement, les traitements de l’OMD deviennent plus durables, avec faricimab, aflibercept 8 mg, PDS, tarcocimab et thérapie génique.

Deuxièmement, la rétinopathie diabétique est de plus en plus comprise comme une maladie neurovasculaire, inflammatoire, métabolique et systémique.

Troisièmement, l’enjeu de demain sera de traiter plus tôt, mieux stratifier les patients et réduire la charge thérapeutique sans perdre en efficacité.