Alteplase vs Aspirine dans l’OACR – Les résultats de l’étude THEIA

Alteplase intraveineux versus aspirine orale dans l’occlusion aiguë de l’artère centrale de la rétine dans les 4,5 heures suivant une perte sévère de la vision

Étude THEIA (Lancet Neurology – novembre 2025). Un essai clinique de phase 3 paru dans le Lancet Neurology, c’est assez rare pour être noté. Voici un travail fait en collaboration avec 16 hôpitaux français sur 70 occlusions de l’artère centrale de la rétine traitée en moins de 4h30 !

L’occlusion de l’artère centrale de la rétine (OACR) est une urgence ophtalmologique majeure, aujourd’hui reconnue comme un sous-type d’AVC ischémique, responsable d’une perte visuelle brutale, souvent profonde et durable.

Si plusieurs études ouvertes et méta-analyses suggéraient un bénéfice potentiel de la thrombolyse précoce, aucun essai randomisé contrôlé n’avait jusqu’ici confirmé ce signal.

L’étude THEIA est le premier essai randomisé de phase 3 à avoir comparé, chez des patients présentant une OACR non artéritique aiguë, l’altéplase intraveineuse ( Actilyse®️ ) à l’aspirine orale, lorsque le traitement est initié dans les 4,5 heures suivant l’apparition d’une perte visuelle sévère.

Il s’agit d’un essai multicentrique français, conduit dans 16 hôpitaux disposant d’unités neurovasculaires, randomisé, en double aveugle et double-dummy.

Bon, « double aveugle », on connait : ni le patient ni le praticien ne sait quel traitement est appliqué. Mais « double dummy » ? Le principe : d’un côté une perfusion, de l’autre un comprimé ; tous les patients ont eu une perfusion et ont avalé un comprimé. Dans un groupe, la perfusion était du sérum physiologique ; dans l’autre groupe, le comprimé était du glucose.

Ce schéma méthodologique permettait de comparer deux traitements administrés par des voies différentes tout en maintenant le double insu.

• Soixante-dix patients ont été inclus, d’un âge moyen de 70 ans, avec une perte visuelle initiale extrêmement sévère : dans plus de 90% des cas, l’acuité visuelle de départ était inférieure à 20/1000 (compte les doigts, voit bouger la main).
• Le délai moyen entre le début des symptômes et l’initiation du traitement était proche de 4 heures, frôlant la limite de la fenêtre thérapeutique.
• Le critère principal d’efficacité était une amélioration de l’acuité visuelle d’au moins 0,3 LogMAR à un mois, correspondant à environ 15 lettres ETDRS ou 3 lignes, un seuil cliniquement pertinent mais parfois peu intuitif.

En termes plus concrets, il s’agissait de mesurer une récupération visuelle réellement fonctionnelle, et pas seulement une variation statistique.

À un mois, 66% des patients traités par altéplase et 48% de ceux traités par aspirine présentaient une amélioration atteignant ce seuil.

Cependant, cette différence n’était pas statistiquement significative, et l’analyse ajustée ne retrouvait pas de bénéfice démontré de l’altéplase par rapport à l’aspirine. L’étude était probablement sous-puissante pour détecter une différence réelle, compte tenu de la rareté de la pathologie, du retard habituel de diagnostic et des contraintes de recrutement en situation d’urgence.

En pratique clinique, les taux de récupération visuelle restaient modestes dans les deux groupes. Environ un quart des patients atteignaient une vision égale ou meilleure que 20/400 à un mois. Une récupération proche d’une vision fonctionnelle (autour de 20/60) était observée chez 14 % des patients sous altéplase, contre 7 % sous aspirine, confirmant une tendance favorable sans preuve formelle.

Sur le plan de la sécurité, l’altéplase a montré un profil rassurant dans ce contexte très sélectionné : un seul cas d’hémorragie intracrânienne asymptomatique a été rapporté, sans hémorragie grave ni complication hémorragique majeure liée au traitement.

Ainsi, dans l’étude THEIA, l’altéplase intraveineuse administrée dans les 4,5 heures n’a pas démontré d’amélioration significative de l’acuité visuelle par rapport à l’aspirine, malgré une tendance vers de meilleurs résultats visuels et une tolérance acceptable.

Ces résultats soulignent à la fois les limites actuelles de nos traitements visuels dans l’OACR aiguë et la nécessité de futures méta-analyses et essais randomisés pour mieux identifier les patients susceptibles de bénéficier d’une thrombolyse.

Mais le message clinique majeur dépasse la seule question visuelle.

Les patients atteints d’OACR présentent un risque cardiovasculaire et cérébrovasculaire majeur, avec une mortalité et un risque d’AVC nettement supérieurs à la population générale. L’OACR doit être considérée comme un signal d’alarme systémique.

Même lorsque la vision ne peut être sauvée, le diagnostic d’OACR offre une opportunité cruciale de prévention secondaire.

C’est souvent là que le rôle du clinicien fait toute la différence : reconnaître l’urgence, activer la filière adaptée, et potentiellement sauver une vie.

Source

Préterre C, Gaultier A, Obadia M, et al; THEIA collaborators.

Intravenous alteplase versus oral aspirin for acute central retinal artery occlusion within 4·5 h of severe vision loss (THEIA): a multicentre, double-dummy, patient-blinded and assessor-blinded, randomised, controlled, phase 3 trial.

Lancet Neurol. 2025 Nov;24(11):909-919.

Pour lire l’article, suivez ce lien > https://www.thelancet.com/journals/laneur/article/PIIS1474-4422(25)00308-4/fulltext

Contributeurs

Cécile Préterre, Aurélie Gaultier, Michael Obadia, Catherine Vignal, Isabelle Mourand, Julien Plat, Denis Sablot, Marie Gaudron, Gilles Rodier, Gaelle Godeneche, Cédric Urbanczyk, Guillaume Marc, Evelyne Massardier, Sarah Adam, Marion Boulanger, Sébastien Marcel, Laura Mechtouff, Thomas Ronzière, Lionel Calvière, Sophie Godard-Ducceschi, Laetitia Barbin, Pierre Lebranchu, Benoit Guillon, Elodie Faurel-Paul, Martine Tching-Sin, Simon Korner, Aziz Ouach, Guillaume Mirguet, Caroline Arquizan, Vincent Daien, Laurene Van Damme, Arnaud Bretonnière, Marie Laure Lelez, Angélique Donio, Marcos Gonzalo Bonatti-Isabettini, Emilie Sztermer, Caroline Dupuy, Abdelaziz Djema, Célestin Nsabimana, Marie Laville, Vincent Soler, Olivier Savy, Caroline Froment, Catherine Cochard

Affiliations

1. Stroke Unit, Department of Neurology, Nantes University Hospital, Nantes, France.
2. Research and Innovation Department, Methodology and Biostatistics Platform, Nantes University Hospital, Nantes University, Nantes, France.
3. Stroke Unit, Department of Neurology, Hopital Fondation Adolphe de Rothschild, Paris, France.
4. Department of Ophthalmology, Hopital Fondation Adolphe de Rothschild, Paris, France.
5. Stroke Unit, Department of Neurology, Gui de Chauliac University Hospital, Montpellier, France.
6. Department of Ophtalmology, Gui de Chauliac University Hospital, Montpellier, France.
7. Stroke Unit, Department of Neurology, Saint Jean Hospital, Perpignan, France.
8. Stroke Unit, Bretonneau Hospital, Tours, France.
9. Stroke Unit, Annecy Genevois Hospital-Annecy Site, Epagny Metz-Tessy, France.
10. Department of Neurology, La Rochelle Ré Aunis Hospital Group, La Rochelle, France.
11. Department of Neurology, Vendée Departmental Hospital Center-La Roche sur Yon site, La Roche Sur Yon, France.
12. Department of Neurology, Saint Nazaire Hospital, Saint-Nazaire, France.
13. Stroke Unit, Department of Neurology, Rouen University Hospital, Rouen, France.
14. Department of Neurology, Brittany Atlantic Hospital, Vannes, France.
15. Stroke Unit, Department of Neurology, Université Caen Normandie, Côte de Nacre University Hospital, Caen, France.
16. Stroke Unit, Department of Neurology, Chambéry Hospital, Chambéry, France.
17. Stroke Unit, Department of Neurology, Hospices Civils de Lyon-Groupe Hospitalier Est-Pierre Wertheimer Hospital, Bron, France.
18. Stroke Unit, Department of Neurology, Rennes University Hospital – Pontchaillou Hospital, Rennes, France.
19. Stroke Unit, Department of Neurology, Purpan University Hospital-Pierre-Paul Riquet Hospital, Toulouse, France.
20. Stroke Unit, Angers University Hospital, Angers, France.
21. Nantes University, Nantes University Hospital, INSERM, Department of Neurology, Centre d’investigation clinique (CIC) 1413, Nantes, France.
22. Department of Ophthalomology, Nantes University Hospital, Hôtel Dieu, Nantes, France.
23. Stroke Unit, Department of Neurology, Nantes University Hospital, Nantes, France. Electronic address: benoit.guillon@chu-nantes.fr.