Gestion d’un patient au stade de rétinopathie diabétique proliférante
Cette méthode bien éprouvée peut aussi être à l’origine de nombreuses complications : hémorragies intra-vitréennes, œdèmes maculaires ou néovaisseaux choroïdiens développés sur les cicatrices anciennes de laser.
Les nouveaux lasers de type PASCAL n’empêchent pas véritablement ces complications, si ce n’est qu’ils apportent un meilleur confort pour le patient. Aujourd’hui, avec l’essor des anti-vEGF et de la chirurgie vitréo rétinienne sans suture, nous avons d’autres armes thérapeutiques à proposer dans les cas compliqués.
En effet, en fonction de la topographie des néovaisseaux, de l’importance de la maculopathie diabétique associée et de l’importance de la prolifération gliale qui rend la PPR moins efficace et plus dangereuse, nous devons en permanence jongler avec de nouveaux moyens thérapeutiques.
Voici quelques cas pratiques où l’on peut proposer une démarche thérapeutique variée.
- Rétinopathie diabétique proliférante non compliquée : généralement le traitement de choix est une PPR. Une injection intra vitréenne d’anti-vEGF peut-être proposée en association, surtout s’il existe une maculopathie œdémateuse ou ischémique. Le Pr P. GASTAUD indique que cette ivT pourra être répétée si besoin et son efficacité peut durer de 1 à 3 mois. Cependant, dans le cas d’un jeune patient diabétique (DiD) présentant une forme floride, il est plus raisonnable de réaliser en premier lieu une IVT d’anti-vEGF, puis d’envisager une PPR plus sereinement.
- Rétinopathie diabétique proliférante compliquée d’hémorragie intra vitréenne : si la PPR est déjà complète on peut attendre que l’hémorragie se résorbe si elle n’est pas trop importante. En revanche, si la PPR est incomplète ou si l’hémorragie est majeure, une vitrectomie de « lavage » avec endo- laser est à préférer. Le Dr Isabelle AKNIN précise que de nombreux travaux ont déjà montré comment et pourquoi une vitrectomie peut diminuer le nombre de néo-vaisseaux pré rétiniens en limitant la production de VEGF. il indique aussi que l’autre intérêt de cette chirurgie serait aussi de lever les tractions vitréo-rétiniennes si une maculopathie œdémateuse et tractionnelle est associée. Bien évidemment, le terrain du patient, ses comorbidités et sa gêne visuelle vont être déterminantes dans cette décision.
- Rétinopathie diabétique proliférante compliquée de rubéose irienne ou glaucome néo-vasculaire : une IVT d’anti-VEGF réalisée en urgence sera d’une grande utilité. Elle devra être rapidement suivie (généralement dans la semaine) d’une PPR seule ou parfois d’une vitrectomie et endolaser surtout si la cataracte est gênante. Une phako émulsification sera souvent indiquée dans le même temps afin de faciliter la surveillance du fond d’œil.
- Rétinopathie diabétique prolifé¬rante compliquée de décollement de rétine: une vitrectomie est indiquée dans ce contexte, mais est plus à discuter si le décollement respecte le pôle postérieur Le Pr P. GASTAUD précise qu’une IVT d’anti-VEGF préalable peut faciliter le geste chirurgical ; dans ce cas, la chirurgie devra être réalisée dans la semaine qui suit afin d’éviter l’apparition d’une fibrose rétractile des voiles néo vasculaires tractionnels.
En somme, la PPR reste aujourd’hui un traitement de choix dans la rétinopathie diabétique proliférante. D’autres armes thérapeutiques en association comme les anti-VEGF sont très utiles mais pas sans risques. Enfin, il ne faut pas hésiter à aller jusqu’à la chirurgie surtout pour les formes compliquées ou à prédominance gliale.
Extrait du congrès ARMD 2011, « Rétine et pathologies générales : un travail d’équipe »
D’après les communications du Dr I. AKNIN , Cannes et du Pr P. GASTAUD, Nice
