Comment utiliser le Brolucizumab d’après les enseignements d’études en vie réelle ?

Un point a été fait à nouveau, sous la présidence du Pr. Ramin Tadayoni, sur le Brolucizumab dans l’œdème maculaire diabétique (OMD).

Il y a, comme avec tout anti-VEGF, un gain d’acuité visuelle, accompagné d’une réduction de l’épaisseur maculaire centrale sous Brolucizumab. Nous reviendrons plus loin, sur les études pivotales.

 

Comment utiliser le Brolucizumab, après les enseignements d’études de vraie vie ?

Après une amélioration de l’acuité visuelle, l’acuité visuelle baisse en vraie vie, probablement en partie à cause d’inflammation et d’occlusions veineuses.

Les études de vraie vie nous incitent à exclure :

• Les patients présentant des antécédents d’inflammation intra-oculaire
• Les patients avec infection oculaire ou péri-oculaire
• Les patients allergiques au Brolucizumab
• Les patients nécessitant des injections plus souvent que toutes les 8 semaines

Il faut avoir, avec les patients, une consultation dédiée et les éduquer :

• Sur les signes inflammatoires
• Bien leur expliquer que des antécédents d’inflammation doivent être déclarés, car incompatibles avec la poursuite du traitement, et leur donner un numéro de téléphone dédié.
• Que les inflammations ont une fréquence de 3 à 5 % et sont plus fréquentes chez les femmes, et chez les Japonais
• Les prévenir du risque en cas d’injections bilatérales 

Suivre les patients :

• Avec recherche de signes inflammatoires à la lampe à fente à chaque contrôle
• Ne pas injecter en cas de doute sur la présence d’une inflammation
• Savoir que le risque d’occlusion vasculaire est majeur dans les 6 premiers mois

Traiter si besoin :

• Rapidement les patients avec corticothérapie locale
• En cas d’inflammation, arrêter définitivement le Brolucizumab et surveiller intensivement les patients
• Les patients bien pris en charge peuvent récupérer leur acuité visuelle.

Avant le début d’un traitement par Brolucizumab, il faut avoir une discussion avec les patients, DMLA ou OMD, et leur expliquer qu’ils doivent consulter en urgence en cas d’apparition de l’un des signes suivants :

• Vision trouble et toute BAV
• Douleur ou gène oculaire
• Photophobie
• Apparition de corps flottants
• Rougeur oculaire apparaissant le premier jour et s’aggravant les jours suivants

Les études

 

Présentation préliminaire

 

Le protocole I montrait qu’une proportion non négligeable de patients avaient du fluide persistant sous anti-VEGF : 81% à 6 mois, 56% à 2 ans, 40% à 3 ans.
Une autre étude post-hoc du protocole I montrait que la persistance de fluide sous-rétinien limitait le gain visuel en le comparant au groupe « sec » à 3 mois

Date d’assèchement	Visite 4 à 7	Visite 8 à 11	Visite 12 à 14
Gain à 1 an	-1,9	-1,3	-4,4
Gain à 2 ans	-2,1	-1,7	-6,2
Gain à 3 ans	-2,6	-2,5	-4,4

Gain versus groupe « secs » à 3 mois

D’autres études montrent que le sous-traitement est aussi délétère pour l’acuité visuelle.

 

Les études Brolucizumab Kite et Kestrel

Une induction de 5 IVT de Brolucizumab à 6 semaines d’intervalle suivi de Brolucizumab en Q12. Des contrôles réguliers permettent de réduire l’intervalle à Q8 au besoin.

Brolucizumab 6 mg dans les 2 études Brolucizumab 3 mg dans la seule étude Kestrel.

Une induction de 5 IVT d’Aflibercept 2 mg à 4 semaines d’intervalle suivi d’Aflibercept 2 mg en Q8.

Dans les deux études, le gain d’acuité visuelle est non inférieur dans le groupe Brolucizumab 6 mg par rapport à l’Aflibercept 2 mg.

Tous les groupes ont une efficacité anatomique semblable (même Brolucizumab 3 mg).

On remarque qu’il y a moins de liquide sous-rétinien et intra-rétinien à 1 an dans les groupes Brolucizumab que dans les groupes Aflibercept 2 mg. Le Groupe Aflibercept finit par assécher ses rétines, mais avec un temps de retard.
Il y a donc une belle efficacité anatomique, mais de façon plus précoce dans les groupes Brolucizumab, et avec moins d’injections.

En effet, à 2 ans :

• 32,9b % des patients de Kestrel sous Brolucizumab 6 mg sont restés à Q12 (ils n’ont jamais eu de critères justifiant une réduction d’intervalle)
• 45,7b % des patients de Kite sous Brolucizumab 6 mg sont au moins à Q12 (ils n’ont jamais eu de critères justifiant une réduction d’intervalle), et même 24,8b % parmi ces 47,5b % sont en Q16.

Ce qui fait un gain de 4 à 5 IVT à 2 ans. Ceci posé, les patients sous Aflibercept n’avaient pas la possibilité d’augmenter leurs intervalles. Une partie d’entre eux était donc « surtraités ». La tolérance est donc présentée comme bonne.

 

Conclusion graphique

 

	Kestrel			Kite
Effets indésirables	Brolucizumab 3 mg	Brolucizumab 6 mg	Aflibercept 2 mg	Brolucizumab 6 mg	Aflibercept 2 mg
% Patients EI Œil étudié Non oculaire	54,2 % 76,8 %	48,7 % 77,2 %	50,3 % 76,5 %	40,8 % 76 %	40,9 % 77,9 %
% Patients EI sévère Œil étudié Non oculaire	4,2 % 25,3 %	3,7 % 28 %	2,7 % 28,9 %	2,8 % 27,8 %	1,7 % 32 %
Perte > 15 lettres à 100 semaines	3,2 %	2,1 %	1,1 %	2,2 %	3,3 %
Complications oculaires
% Endophtalmie	1,1 %		0,5 %	1,1 %	0,6 %
Inflammation intraoculaire	5,3 %	4,2 %	1,1 %	2,2 %	1,7 %
Vascularite	1,6 %	0,5 %
Occlusion vasculaire	1,6 %	1,6 %	0,5 %	0,6 %	0,6 %

 

C’est donc un bon résultat visuel et anatomique avec à peine d’inflammation en plus….