Le point sur le dépistage et le traitement de la rétinopathie diabétique

Le 29 novembre dernier, la 4ème Journée « Rétine & Diabète » à Paris a rassemblé des experts pour explorer les avancées en matière de dépistage et de traitement de la rétinopathie diabétique. Les discussions ont mis en lumière les défis persistants liés à l’accès aux soins ophtalmologiques, particulièrement dans les zones rurales, où des initiatives innovantes telles que les fourgons équipés de rétinographes offrent des solutions prometteuses. L’intelligence artificielle s’impose comme un outil clé pour personnaliser le dépistage, bien que son intégration nécessite une coordination nationale rigoureuse. Les nouvelles thérapies, notamment les anti-VEGF et les inhibiteurs du SGLT2, présentent des perspectives encourageantes, mais leur utilisation doit être minutieusement évaluée pour minimiser les risques inflammatoires. La journée a également souligné l’importance d’une approche pluridisciplinaire, en particulier pour les femmes diabétiques, et l’urgence de traiter la rétinopathie diabétique floride afin de préserver la vision des patients.

L’article propose une synthèse de cette journée riche d’enseignement.

Par le Dr Isabelle Aknin, ophtalmologiste spécialisée dans les pathologies rétiniennes

Dépistage, épidémiologie, IA

Dépiste-t-on mieux la rétinopathie diabétique qu’il y a 20 ans ?  – Matthieu Picard (MG, Dijon)

La diminution des ophtalmologistes libéraux complique l’accès aux soins, en particulier dans des zones rurales. Des fourgons équipés de rétinographes et de tonomètres permettent de dépister les pathologies oculaires dans les zones reculées. Les patients, suspectés de diabète, sont invités par courrier ou informés par leur médecin. Le jour du dépistage, les images prises sont envoyées au CHU de Dijon pour interprétation. Les comptes rendus sont transmis au patient, à son médecin traitant et à son diabétologue, encourageant ainsi le suivi auprès d’un ophtalmologiste. Par contre, devant l’engorgement de nos consultations, il faut rapidement trouver une solution afin d’accélérer la prise en charge post-dépistage. On suggère de garder, pour ces patients déjà dépistés, des créneaux de semi-urgence.

La RD va-t-elle disparaitre ? Epidémiologie de la RD en 2024 – Pascale Massin (Paris)

Question provocante à laquelle a répondu l’excellente Pascale Massin.

La rétinopathie diabétique recule, grâce à une meilleure gestion du diabète et de ses facteurs de risque, ainsi qu’aux nouveaux traitements, qu’ils soient déjà présents ou encore en étude mais prometteurs. Cependant, cette avancée profite principalement aux pays développés, tandis que les pays à faibles revenus restent en difficulté.
Par ailleurs, l’augmentation préoccupante du diabète juvénile, souvent plus sévère, garantit que la rétinopathie diabétique demeure un défi de santé mondial, et un souci de santé publique même chez nous. La RD ne disparait pas, elle se redistribue.

Actualisation des règles de dépistage de la RD – Amélie Lecleire Collet (Rouen)

Les règles de dépistage de la rétinopathie diabétique sont bien établies et décrites par les sociétés françaises de diabétologie et d’ophtalmologie. Cependant, une évolution vers un dépistage plus personnalisé semble possible. L’étude EVIRED, menée sur 3 085 patients suivis dans 14 centres en France pendant un à trois ans, montre le potentiel de l’intelligence artificielle pour ajuster le rythme de dépistage. Par ailleurs, un dépistage avec interprétation différée par un ophtalmologiste pourrait être étendu à tous les patients de plus de 70 ans, une initiative en cours en Seine-Maritime.

Malgré ces ébauches de solution, organiser un dépistage via la télémédecine reste complexe, notamment dans le secteur libéral. Cela nécessite une forte motivation, la création d’un réseau, le recrutement d’une équipe, un financement adéquat, le choix d’un rétinographe et d’un logiciel performant, ainsi qu’une meilleure formation à ces outils.

Dépistage de la RD et Intelligence artificielle. Où en sommes-nous ? – Vincent Gualino (Montauban)

Une intelligence artificielle robuste, validée en conditions réelles et capable d’assurer un dépistage autonome de la rétinopathie diabétique, sera bientôt disponible. Cependant, pour maximiser son efficacité, il est essentiel de développer un réseau de dépistage structuré. Ce réseau devra également permettre d’élargir la surveillance à d’autres pathologies comme le glaucome, ou aux pathologies liées au diabète, afin de proposer une prise en charge globale.

Pour intégrer l’IA dans ce domaine, il est nécessaire de créer des bases de données spécifiques et d’entraîner les algorithmes à identifier les signes précoces de ces troubles à partir de biomarqueurs, d’images ou d’examens fonctionnels. Une coordination nationale sera indispensable pour standardiser les pratiques, assurer la formation des professionnels et permettre un accès équitable aux technologies, tout en intégrant cette approche dans un parcours de soins pluridisciplinaire. Une mission de la SFO ?

Diabétologie

Nouveau visage du Diabète juvénile  – Alfred Penfornis (Corbeil-Essonnes)

Les études SEARCH et TODAY mettent en évidence une augmentation préoccupante des cas de diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents.

L’étude TODAY révèle qu’à l’âge de 25 ans, 50 % des participants présentaient une rétinopathie diabétique après 12 ans de maladie.

Selon l’étude SEARCH, après huit ans de suivi, 19 % des adolescents atteints de diabète avaient un diabète de type 2, contre seulement 5 % pour le type 1. Une augmentation de la prévalence du diabète de type 2 dans cette jeune population. Dans cette étude, 56 % des jeunes souffraient de rétinopathie après 12,5 ans de diabète, un chiffre proche de celui de l’étude précédente.

Par ailleurs, une méta-analyse regroupant 2 234 enfants a montré que la prévalence de la rétinopathie diabétique augmentait avec l’âge, sans distinction liée au sexe, à l’origine ethnique ou à l’obésité. Ces données soulignent la progression alarmante du diabète de type 2 chez les jeunes et l’importance d’une prise en charge précoce pour limiter les complications oculaires graves. 

Le diabète au féminin : De l’adolescence à la maturité, contraception orale, grossesse et ménopause : Quelles précautions chez une patiente atteinte de RD ? – Camille Vatier (Paris)

Le diabète chez les femmes constitue un enjeu épidémiologique majeur. Actuellement, 46 % des patients diabétiques sont des femmes, soit 250 millions dans le monde, un chiffre qui devrait atteindre 350 millions d’ici 2045. Parmi elles, deux sur cinq sont en âge de procréer, soit environ 100 millions de femmes. La maladie cause 2,3 millions de décès féminins par an à l’échelle mondiale.

En France, 3,8 millions de personnes étaient traitées pour un diabète en 2022. Ce contexte souligne la nécessité d’une prise en charge pluridisciplinaire adaptée à chaque étape de la vie des femmes diabétiques :

• Femmes en âge de procréer : un suivi ophtalmologique régulier est crucial, tout comme l’optimisation de l’hémoglobine glyquée, la gestion de la tension artérielle et une prise en charge globale. La contraception est généralement possible, sauf en cas de rétinopathie diabétique modérée ou sévère, où un équilibre glycémique progressif sur six mois est nécessaire, accompagné d’un suivi renforcé.
• Femmes enceintes : un suivi intensif est essentiel durant la grossesse, particulièrement en début de grossesse et jusqu’à un an après l’accouchement, avec un contrôle rigoureux de la glycémie et de la tension artérielle.
• Femmes ménopausées : le traitement hormonal substitutif n’est pas contre-indiqué, mais une vigilance accrue est requise pour certaines classes d’antidiabétiques, surtout en cas de rétinopathie diabétique.

Cette approche individualisée permettrait de mieux gérer les risques et d’améliorer la qualité de vie des femmes diabétiques.

Nouveaux traitements du diabète et impact sur le risque oculaire ? (Analogues GLP1, iSGLT2, Finerenone, agent neuroprotecteur…, BF) Bruno Verges (Dijon)

De nouveaux traitements du diabète, en particulier deux classes thérapeutiques, pourraient influencer le risque oculaire : les agonistes du GLP-1 (incrétines) et les inhibiteurs du SGLT2.

• Agonistes du GLP-1 : Administrés par injection sous-cutanée, ces traitements peuvent être quotidiens (liraglutide) ou hebdomadaires (dulaglutide, sémaglutide). Ils augmentent la sécrétion d’insuline de manière glucose-dépendante, réduisant ainsi l’hyperglycémie. Ces médicaments n’ont pas d’effet nocif direct sur la rétinopathie diabétique. Cependant, en raison de leur puissant effet hypoglycémiant, leur utilisation est déconseillée en cas de rétinopathie évolutive.
• Inhibiteurs du SGL T2 : Ces molécules réduisent la réabsorption du glucose (et du sodium) au niveau rénal, provoquant une glycosurie, ce qui diminue la glycémie et favorise une perte de poids. Les études montrent qu’elle offrent également des bénéfices cardiovasculaires et rénaux en réduisant les risques d’accidents vasculaires majeurs, d’insuffisance cardiaque et de néphropathie diabétique. Elles diminuent également la résistance à l’insuline et la sécrétion de glucagon de manière glucose-dépendante. Les inhibiteurs du SGLT2 n’ont pas d’effet négatif sur la rétinopathie diabétique et pourraient même avoir un effet bénéfique sur son évolution.

Ces avancées thérapeutiques marquent un progrès significatif dans la gestion globale du diabète et ses complications.

TIR (time in range) et HbA1C : l’HbA1C est-elle encore utile ? Le TIR est-il associé au risque de RD ? – Jean Pierre Riveline (diabétologue, Paris)

Avec l’essor des capteurs de glucose en continu, un nouvel indicateur, le Temps dans la Cible (TIR), gagne en importance dans le suivi du diabète, au-delà de l’hémoglobine glyquée (HbA1c). Des études montrent que le TIR est directement lié au risque de rétinopathie diabétique. Cependant, l’HbA1c reste pertinente, car elle peut différer significativement du Glucose Monitoring Index (GMI), calculé à partir des données des capteurs. En effet, plus de 50 % des patients présentent un GMI qui ne correspond pas à leur HbA1c.

Ainsi, le TIR apporte une information complémentaire pour évaluer l’équilibre glycémique, mais il ne peut pas encore remplacer entièrement l’HbA1c dans le suivi du diabète.

Divers

La papille du diabétique. – Corinne Dot (Lyon)

Chez les patients diabétiques, il est essentiel d’examiner le nerf optique en plus de la rétine. Le nerf optique reflète la neurodégénérescence liée au diabète, et une attention particulière doit être portée à la recherche de signes de glaucome. Les diabétiques ont un risque accru, avec une prévalence de glaucome 2 à 3 fois supérieure à celle de la population générale. Lors d’injections intraoculaires, la pression intraoculaire doit être surveillée conformément aux recommandations de la Société Française d’Ophtalmologie et de la Société Française du Glaucome.

Un suivi annuel de l’épaisseur des fibres nerveuses rétiniennes (RNFL) à l’OCT est indispensable, car les pertes de RNFL chez les diabétiques sont similaires à celles observées dans le glaucome, rendant l’analyse plus complexe. Cette surveillance renforcée permet une prise en charge adaptée et précoce des complications neuro-ophtalmologiques.

Imagerie

Comment l’IA peut prédire la RD et redéfinir ses modalités de suivi ? – Sophie Bonnin (Paris)

Nous avons eu la chance d’avoir aussi cette conférence à ARMD. Vous pouvez consulter le résumé en suivant ce lien.

Surface oculaire

La cornée du diabétique Antoine Rousseau (Paris)

Pour éviter que la santé de la surface oculaire des patients diabétiques ne s’aggrave davantage, il est important de :

1. Évaluer rapidement la surface oculaire, en utilisant la fluorescéine pour détecter d’éventuelles lésions et tester la sensibilité cornéenne, en raison du risque accru de kératopathie diabétique.

2. Prendre en compte le risque d’infections : l’altération de la barrière épithéliale, la modification du film lacrymal, le déséquilibre du microbiote oculaire et la diminution de l’immunité de surface forment un terrain favorable aux infections. L’utilisation de substituts lacrymaux est donc toujours bénéfique.

3. Réduire la iatrogénie en cas d’injection intravitréenne ou de chirurgie oculaire. Cela inclut une préparation adéquate de la surface en préopératoire, la protection de la cornée avec un gel, la réduction de l’exposition à la lumière, l’évitement des anti-inflammatoires non stéroïdiens, et la dissociation possible des antibiotiques et des corticoïdes.

4. Orienter vers un spécialiste en cas de complications sévères (Oxford > 3), afin de prévenir des séquelles visuelles à long terme.

Cette approche proactive et minutieuse permet de préserver la surface oculaire et de limiter les complications liées au diabète.

Oedeme maculaire diabétique – OMD

Risque inflammatoire du faricimab et du brolucizumab? Pierre Henri Gabrielle (Dijon)

Voici les points clés concernant le risque d’inflammation intraoculaire lié aux nouveaux anti-VEGF, tels que le brolucizumab et le faricimab :

Prévalence et caractéristiques de l’inflammation intraoculaire avec les anti-VEGF

• Une inflammation intraoculaire (IOI) peut survenir avec l’ensemble des anti-VEGF autorisés.
• L’apparition de nouvelles molécules s’accompagne d’une plus forte incidence de ces inflammations.

Brolucizumab

• Taux d’inflammation intraoculaire : 2 à 10 % selon les études et les populations étudiées.
• Parmi ces inflammations, on retrouve 0,2 à 2 % de vascularites rétiniennes et/ou d’occlusions vasculaires.
• Facteurs de risque d’IOI : antécédents d’inflammation, patient déjà traité par un autre anti-VEGF, patients plus jeunes, femmes.
• 80 % des inflammations surviennent dans les six premiers mois suivant l’induction, mais une inflammation peut apparaître dès la première injection.
• Schéma recommandé par l’AMM pour le brolucizumab :
• Trois injections d’induction (bolus) espacées de 4 ou 6 semaines (Q4 ou Q6), puis espacement jusqu’à Q8.
• Il est déconseillé d’augmenter la fréquence des injections au-delà de ces recommandations.

Faricimab

• Taux d’inflammation intraoculaire : 0,1 à 3 %.
• Taux de vascularite rétinienne et d’occlusion vasculaire : 0 à 0,02 % selon les populations et les études.
• La médiane avant l’apparition de l’inflammation est de trois injections.

Prévention et prise en charge

• Éducation des patients sur les symptômes d’inflammation intraoculaire (douleurs, rougeur, baisse de l’acuité visuelle, photophobie).
• Un examen clinique approfondi à chaque visite de contrôle, particulièrement dans les six premiers mois suivant l’instauration d’un nouveau traitement par anti-VEGF.
• Surveillance renforcée pour les patients présentant des facteurs de risque identifiés.

En résumé, si les nouveaux anti-VEGF ont amélioré la prise en charge de certaines pathologies rétiniennes, ils s’accompagnent d’un risque d’inflammation intraoculaire non négligeable. Une vigilance accrue, une bonne information du patient ainsi qu’un suivi régulier et attentif sont essentiels pour détecter précocement et traiter efficacement ces complications.

Quelles indications et modalités de réalisation pour le laser dans l’œdème maculaire diabétique. Résultats de l’étude de consensus DELPHI. – Marie-Noëlle Delyfer (Bordeaux)

Télangiectasies capillaires rétiniennes (tel caps) :

1. Contexte et impact clinique

• Les télangiectasies capillaires peuvent être observées dans plusieurs pathologies rétiniennes, telles que l’œdème maculaire diabétique, les occlusions veineuses rétiniennes ou la maladie de Coats.
• Leur présence favorise l’exsudation et peut ainsi expliquer la persistance ou la récidive précoce d’un œdème maculaire diabétique, malgré un traitement bien conduit.
• Elles sont très fréquentes, retrouvées dans 60 % des cas d’œdèmes maculaires vasculaires chroniques.

2. Standardisation de la prise en charge (Méthode Delphi)

• Une méthode de consensus (méthode Delphi) a été utilisée pour standardiser la prise en charge des télangiectasies capillaires rétiniennes.
• Un comité de pilotage propose des recommandations à un panel d’experts. Les assertions ayant obtenu un consensus deviennent des propositions de prise en charge standard.

3. Résultats de la dernière étude

a- Imagerie :

• L’angiographie au vert d’indocyanine (ICG) est indiquée en cas d’œdème maculaire persistant ou récidivant, malgré un traitement standard, afin de détecter les télangiectasies capillaires.

b- Indications thérapeutiques :

• Les télangiectasies identifiées doivent être traitées par laser focal selon des modalités précises.
• Un traitement combiné, soit d’emblée, soit de manière séquentielle, peut être recommandé afin d’améliorer le contrôle de l’œdème.

4. Limites des recommandations

• Ces lignes directrices issues du consensus ne constituent pas des “recettes” universelles, mais un cadre d’aide à la décision. Le traitement doit rester personnalisé en fonction de la situation clinique de chaque patient. 

Traitements à venir de l’OMD – Pierre Gascon (Marseille)

1. Traitements disponibles sur le marché

• Anti-VEGF : Aflibercept, Brolucizumab, Ranibizumab (avec ou sans Port Delivery System – PDS)
• Corticoïdes intravitréens : Dexaméthasone (implant), Fluocinolone acétonide (implant)
• Bicible (Anti-VEGF et Anti-ANG2) : Faricimab

Ces options thérapeutiques ont amélioré la qualité de vie et la vision des patients, mais elles nécessitent souvent des injections répétées et un suivi rapproché. Elles agissent principalement en bloquant des facteurs de croissance (VEGF, angiopoïétine-2) responsables de la perméabilité vasculaire et de la néovascularisation, ou en réduisant l’inflammation (corticoïdes).

2. Nouveaux traitements en cours d’évaluation

• OCS-01 (dexaméthasone topique) : La phase II est concluante, la phase III (étude Diamond 2) est en cours. L’objectif est d’obtenir une forme topique (collyre) permettant une administration plus simple et moins invasive.
• PDS (Port Delivery System) : Un réservoir intraoculaire qui libère progressivement le principe actif (pour l’instant le Ranibizumab), réduisant la fréquence des injections intravitréennes.
• Inhibiteur oral de kallicréine plasmatique (RZ402) : Molécule orale ciblant la voie de la kallicréine-kinine, impliquée dans l’inflammation et l’œdème, promettant une alternative non invasive.
• Tonabersat : Une nouvelle molécule ciblant des voies inflammatoires et vasculaires spécifiques, actuellement en étude.
• Thérapie génique : Approche visant à modifier durablement les cellules rétiniennes ou les facteurs impliqués, afin de prévenir ou de réduire significativement l’apparition de l’œdème sans traitements répétés.

3. Objectif commun de ces nouvelles approches

L’enjeu de ces traitements émergents est d’agir « en amont », c’est-à-dire avant l’instauration du cercle vicieux menant à l’œdème maculaire diabétique. L’ambition est de développer des solutions plus pérennes, moins contraignantes et potentiellement curatives. Ainsi, les patients pourraient bénéficier d’une meilleure préservation de leur fonction visuelle, d’une réduction de la fréquence des interventions et d’un impact global plus favorable sur leur qualité de vie.

Actualisation de l’algorithme de traitement de l’OMD. – Audrey Giocanti (Bobigny)

1. Nouveaux anti-VEGF de deuxième génération

Deux molécules récemment disponibles depuis plus d’un an : Brolucizumab et Faricimab. Ces traitements permettent d’espacer les injections et d’obtenir un meilleur assèchement anatomique de l’œdème maculaire. Toutefois, l’apparition de nouveaux risques inflammatoires associés à ces molécules doit être prise en compte.

2. Corticoïdes à haute dose et à action prolongée

Ils constituent une alternative ou un complément dans la prise en charge, notamment pour les patients répondant mal aux anti-VEGF ou présentant des contraintes d’observance. Ils peuvent être envisagés lorsque les mécanismes inflammatoires jouent un rôle prépondérant dans la persistance de l’OMD.

3. Rôle du laser

Le laser focal reste indiqué dans les cas de télangiectasies capillaires rétiniennes. Il s’intègre dans l’algorithme de traitement comme option complémentaire, notamment dans les formes d’OMD compliquées ou persistantes.

4. Personnalisation du traitement

L’algorithme proposé par Audrey Giocanti fournit des lignes directrices globales. Chaque patient présente une situation clinique, anatomique et fonctionnelle unique. Ainsi, la stratégie thérapeutique doit être adaptée au profil du patient, à l’activité de la maladie et à la réponse aux traitements déjà entrepris.

En conclusion, cet algorithme actualisé met en avant la diversité des options thérapeutiques disponibles (nouveaux anti-VEGF, corticoïdes, laser) pour mieux contrôler l’œdème maculaire diabétique. Le choix du traitement s’appuie sur une analyse personnalisée des besoins et du risque inflammatoire, l’objectif étant de maximiser le bénéfice visuel à long terme. 

Rétinopathie

Rétinopathie diabétique floride : recommandations de traitement et résultats au long cours. – Arielle Benchimol (Paris)

1. Caractère urgent de la prise en charge

La rétinopathie diabétique floride est considérée comme une urgence thérapeutique. Il est crucial d’établir un pronostic précoce, idéalement avant l’apparition d’une prolifération fibro-vasculaire rétractile, afin de prévenir des complications irréversibles.

2. Traitement combiné

Les injections intravitréennes d’anti-VEGF sont devenues indispensables pour stabiliser et réduire la néovascularisation. Elles viennent en complément de la photocoagulation rétinienne, qui reste un traitement de référence pour freiner la progression de la maladie. Cette approche combinée est recommandée quel que soit le stade atteint, afin d’optimiser la préservation de l’acuité visuelle.

3. Pronostic visuel

L’acuité visuelle se maintient d’autant mieux que la prise en charge est précoce et intensive. Un dépistage régulier, un suivi rapproché et l’instauration rapide du traitement sont fondamentaux pour limiter la dégradation visuelle et les complications associées à la rétinopathie diabétique floride.

4. Impact socio-professionnel

Les conséquences de la rétinopathie diabétique floride sur la qualité de vie et l’insertion socio-professionnelle sont importantes. On constate :

• 25 % des patients se retrouvent en situation d’invalidité
• 50% des patients sont sans activité professionnelle.
• 33 % des patients sont référés, probablement pour une prise en charge spécialisée ou des mesures de réadaptation.

5. Perspectives d’amélioration grâce aux nouvelles technologies

L’espoir d’améliorer le pronostic des patients passe par :

• Les pompes à insuline et les boucles fermées (systèmes intégrés d’administration d’insuline automatique), optimisant le contrôle glycémique.
• L’intelligence artificielle, pour le dépistage précoce, l’évaluation du risque et l’adaptation personnalisée du traitement.
• L’éducation thérapeutique, permettant au patient de mieux comprendre et gérer sa maladie, d’améliorer son observance et de réduire ainsi la progression de la rétinopathie.

En somme, la rétinopathie diabétique floride nécessite une intervention précoce, agressive et globale (anti-VEGF, laser, contrôle métabolique renforcé, éducation).
Les innovations technologiques, le suivi régulier et une approche multidisciplinaire offrent des perspectives pour améliorer la qualité de vie et le pronostic visuel de ces patients.

L’indication de la PPR a-t-elle évolué ? – Mohamed Bennani (Casablanca, Maroc)

1. Importance de la compliance du patient

L’amélioration de la prise en charge du diabète (contrôle glycémique, suivi régulier) profite pleinement aux patients qui sont observants. La compliance est un élément-clé dans la décision thérapeutique, car un patient non observant risque une dégradation visuelle même avec des traitements efficaces disponibles.

2. Rôle de la pan-photocoagulation rétinienne (PPR)

La pan-photocoagulation rétinienne reste un traitement de référence dans la rétinopathie diabétique proliférante. Elle peut parfois être différée chez certains patients bénéficiant d’injections d’anti-VEGF pour œdème maculaire, mais une prudence particulière est recommandée chez les patients plus jeunes :

Chez le patient jeune, il est préférable de ne pas différer la pan-photocoagulation et de l’associer aux injections d’anti-VEGF.

3. Association des traitements en cas d’œdème maculaire

Dans le cas d’un œdème maculaire, il est raisonnable d’associer dès le départ les injections intravitréennes d’anti-VEGF à la PPR. En cas de rétinopathie diabétique proliférante (RDP) avec œdème maculaire, il est possible d’introduire les anti-VEGF seuls dans un premier temps, puis d’instaurer rapidement la PPR. Le but est d’obtenir un effet anti-VEGF transitoire avant de réaliser la photocoagulation, tout en évitant des retards importants dans sa mise en place.

4. Indications strictes des injections d’anti-VEGF

Les injections intravitréennes d’anti-VEGF ne sont pas indispensables dans toutes les situations de RDP. Elles deviennent indispensables dans des cas spécifiques tels que :

• Rubeosis iridis (néovascularisation de l’iris)
• Glaucome néovasculaire
• Rétinopathie diabétique floride (très active et menaçante)

Dans ces cas, la PPR reste la base, l’anti-VEGF venant en soutien pour stabiliser rapidement les néovascularisations.

5. Conclusion et perspective

La meilleure évolution à long terme, tant sur le plan anatomique que fonctionnel, repose sur la poursuite de pan-photocoagulations rétiniennes de qualité. L’association raisonnée des anti-VEGF et de la PPR, adaptée à la situation de chaque patient et à sa compliance, constitue la pierre angulaire de la prise en charge de la rétinopathie diabétique proliférante et de l’œdème maculaire associé.

Que nous apprend le protocole W. – David Gaucher (Strasbourg)

Synthèse des enseignements du protocole W (2016-2023). Le protocole W a évalué l’intérêt d’un traitement préventif par anti-VEGF (Aflibercept) chez des patients présentant une rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère, avant l’apparition de la rétinopathie diabétique proliférante (RDP) ou de l’œdème maculaire diabétique (OMD). Les résultats à quatre ans, parus en 2023, apportent plusieurs points clés :

1. Réduction du risque de progression

L’administration préventive d’Aflibercept diminue la progression de la rétinopathie diabétique vers une forme proliférante et réduit également le risque de développement ultérieur d’un œdème maculaire diabétique.

2. Pas d’amélioration visuelle à long terme

Malgré cette prévention partielle, le traitement préventif ne s’accompagne pas d’un bénéfice visuel supplémentaire par rapport à la stratégie standard, consistant à traiter seulement après la survenue de la RD ou de l’OMD.

3. Prévention incomplète

Le traitement par anti-VEGF préventif ne supprime pas totalement le risque de néovascularisation, ni d’œdème maculaire. Ainsi, il ne permet pas d’éliminer complètement les complications de la rétinopathie diabétique.

4. Conclusion actuelle

Au vu des résultats, il n’existe actuellement aucun intérêt clairement démontré à instaurer un traitement préventif par anti-VEGF dans la rétinopathie diabétique non proliférante modérée à sévère.

5. Perspectives futures

L’avènement potentiel d’anti-VEGF à longue durée d’action pourrait, à l’avenir, modifier la balance bénéfice-risque d’un traitement préventif. Cela reste cependant à confirmer par de nouvelles études.

En somme, le protocole W montre que, si le traitement préventif par anti-VEGF limite la progression de la maladie, il n’apporte pas d’amélioration fonctionnelle visuelle notable et ne justifie pas, à ce jour, une approche systématique préventive.

Anti-VEGF dans la RD proliférante : faut-il encore en avoir peur ? Indications et risques. – Bénédicte Dupas (Paris)

Les anti-VEGF sont de puissants agents anti-angiogéniques, particulièrement utiles dans les zones de rétine non reperfusées. Ils font désormais partie intégrante de l’arsenal thérapeutique de la rétinopathie diabétique, notamment en association à la pan-photocoagulation (PPR) dans les formes agressives, rapidement évolutives. Cette utilisation combinée se justifie d’autant plus lorsque les néovaisseaux sont encore immatures (non fibrosés) et qu’un œdème maculaire diabétique (OMD) est présent.

Le choix de traiter repose davantage sur l’activité et la croissance des néovaisseaux que sur leur seule taille. Le risque de « Crunch syndrome » (phénomène de traction fibrotique sévère après traitement anti-VEGF) existe, mais reste rare. Une publication en 2021 souligne la difficulté d’en estimer précisément la prévalence en raison de l’hétérogénéité des cas rapportés. Néanmoins, chaque situation doit être évaluée individuellement, avec une surveillance rapprochée au début du traitement.

En cas de moindre doute sur une évolution fibro-tractionnelle ou un risque de complications mécaniques, il est impératif d’adresser le patient à un chirurgien vitréo-rétinien afin de prévenir et gérer d’éventuelles complications chirurgicales. Ainsi, la stratégie thérapeutique doit rester souple, adaptée au cas par cas, et privilégier un suivi étroit du patient.

Gestion de la chirurgie de la cataracte en cas de rétinopathie diabétique ou d’œdème maculaire sous-jacents. Pierre Henry Gabrielle (Lyon)

La cataracte et la rétinopathie diabétique figurent parmi les 5 principales causes de cécité dans le monde. La gestion en 10 points :

1. La chirurgie de la cataracte chez un patient diabétique peut aggraver la rétinopathie diabétique (RD), surtout si celle-ci est déjà présente.
2. Le risque de progression de la RD augmente avec sa sévérité initiale, le manque d’expérience du chirurgien et l’absence de stabilisation préalable de la RD.
3. Avant la chirurgie, il est recommandé de stabiliser la RD et l’œdème maculaire diabétique (OMD), d’équilibrer les facteurs systémiques et d’envisager une pan-photocoagulation si nécessaire.
4. Pendant la chirurgie, un large capsulorhexis et la gestion des petites pupilles sont essentiels ; un chirurgien expérimenté et des précautions spécifiques sont recommandés.
5. En cas de mauvaise compliance ou de difficulté à réaliser une PPR postopératoire, une chirurgie combinée (vitrectomie + endolaser) peut être discutée.
6. Les injections intraoculaires (anti-VEGF ou dexaméthasone) sont indiquées selon la présence et le type d’OMD : anti-VEGF en cas d’OMD préexistant et risque de progression RD, dexaméthasone si RD stabilisée.
7. En postopératoire, une combinaison d’anti-inflammatoires et de corticoïdes est préférable à l’utilisation de corticoïdes seuls.
8. Une surveillance rapprochée est nécessaire pour dépister la progression de la RD et l’exacerbation de l’OMD.
9. En cas d’OMD inflammatoire, un traitement médical est indiqué en première intention.
10. En cas d’OMD mixte (diabétique + inflammatoire), privilégier la dexaméthasone plutôt que les anti-VEGF.