D’après la communication d’Arshad Khanani.
Par le Dr Isabelle Aknin, présidente de l’ARMD
Nous avons appris à espacer les injections. Huit semaines, douze, seize… Mais nous continuons à courir derrière la maladie, une seringue à la main.
Arshad Khanani propose de changer la logique : faire produire durablement l’anti-VEGF par les cellules de l’œil.
Son enthousiasme est manifeste. Il présente trois programmes avancés, dont les résultats devront préciser si cette promesse peut devenir une nouvelle façon de traiter la DMLA néovasculaire.
Transformer l’œil en petite usine à anti-VEGF
Le principe consiste à apporter aux cellules oculaires une séquence génétique leur permettant de fabriquer une protéine thérapeutique. La thérapie génique devient ainsi une plateforme de production et de délivrance prolongée du médicament.
L’objectif clinique est très concret : maintenir la vision et le contrôle anatomique tout en réduisant les injections complémentaires.
Mais la voie d’administration compte.
Sous-rétinienne, suprachoroïdienne ou intravitréenne : chacune impose ses contraintes d’efficacité, de sécurité et d’organisation.
RGX-314 : une administration sous-rétinienne, beaucoup moins d’injections ensuite
RGX-314 utilise un vecteur AAV pour faire produire une protéine anti-VEGF apparentée au ranibizumab. Khanani concentre sa présentation sur la voie sous-rétinienne, évaluée dans les essais pivots ATMOSPHERE et ASCENT.
Dans les données qu’il rapporte, la vision et l’anatomie sont maintenues, avec une réduction de la charge en injections de l’ordre de 80 à 90 %, et 50 à 60 % des patients sans injection complémentaire pendant le suivi présenté.
Voilà qui mérite notre attention. Mais « sans injection pendant le suivi » ne signifie pas « plus jamais d’injection ».
La sécurité reste un point central : des modifications pigmentaires dépendantes de la dose ont été observées. Khanani explique que le site d’administration est placé à distance de la macula pour limiter leur impact potentiel.
4D-150 : la voie intravitréenne et une double action
Avec 4D-150, l’administration se fait par injection intravitréenne. Le programme associe la production d’aflibercept à une stratégie d’interférence ARN ciblant le VEGF-C.
Les données de PRISM présentées par Khanani montrent un maintien du contrôle anatomique et visuel, avec une réduction des besoins en injections supplémentaires.
Il insiste sur un point clinique : la proportion de patients devenant indépendants des injections dépend de leurs besoins initiaux. Une production continue peut suffire à certains yeux ; d’autres auront encore besoin d’un complément.
Il cite ainsi environ 66 % de patients sans injection complémentaire dans la population moins exigeante en traitement qu’il décrit, sans que ce chiffre puisse être étendu à tous les patients du programme.
La prévention de l’inflammation fait partie intégrante du protocole. Le taux de 2,8 % évoqué correspond, dans les données publiées de PRISM, à des épisodes légers et transitoires d’inflammation intraoculaire liés au traitement.
Les essais pivots 4FRONT-1 et 4FRONT-2
la prochaine étape
Ixo-vec : le recul, et les leçons de l’inflammation
Troisième programme : Ixo-vec, qui vise également à faire produire de l’aflibercept après une administration intravitréenne.
Khanani rappelle les enseignements d’OPTIC : les doses élevées et les premiers schémas de prophylaxie ont exposé à des événements inflammatoires. Le développement s’est donc poursuivi avec une dose réduite et une prévention mieux adaptée.
L’étude LUNA a notamment exploré la dose de 6 × 10¹⁰ génomes vectoriels par œil et différents schémas de prophylaxie. Les résultats ont confirmé le choix de cette dose avec une prophylaxie par collyres pour la phase III.
Dans sa présentation, Khanani rapporte un contrôle prolongé de la maladie jusqu’à 5 ans dans le programme OPTIC, avec une réduction importante de la charge thérapeutique. Il décrit également une stabilité anatomique et visuelle dans LUNA.
Le vrai changement : traiter en continu
Ces approches cherchent à remplacer les pics successifs d’anti-VEGF par une production intraoculaire durable.
La question devient alors : quelle quantité l’œil produit-il, pendant combien de temps, et avec quelle tolérance ?
Les résultats présentés sont encourageants, mais les pourcentages issus de populations et de suivis différents ne permettent pas de comparer directement les trois programmes.
Pour nos patients, l’enjeu dépasse le nombre de seringues : moins de déplacements, moins de rendez-vous imposés, moins de risque de rupture du traitement. Avec toujours une surveillance et, si nécessaire, des injections complémentaires.
La promesse est considérable : faire travailler l’œil entre deux consultations. Les essais pivots devront maintenant montrer jusqu’où nous pouvons lui faire confiance.
