Demain pour le traitement de la DMLA Le Brolucizumab

Une session d’Angiogenesis a été dédiée aux molécules annoncées prochainement à notre disposition.

Les objectifs sont triples :

• Augmenter l’efficacité
• Augmenter la tolérance
• Diminuer la fréquence du traitement

Il y a 3 nouveaux anti-VEGF juste autorisés ou en cours de validation aux USA :

• Brolucizumab
• Abicipar
• Combercept

Et un produit à l’action combinée : le Faricimab

Cette page est consacrée au Brolucizumab.

Le Brolucizumab :

Le remboursement de cette molécule est annoncé en France à la fin de l’année. Il faut donc apprendre à la connaître.

Il s’agit d’un petit morceau de fragment Fab d’anticorps (c’est la partie de l’anticorps qui lie l’antigène à l’anticorps). Autrement dit, on essaye d’avoir le plus petit fragment efficace possible.

Les avantages d’une chaîne simple de fragment d’anticorps sont en théorie :

• Une meilleure pénétration de la rétine
• Une augmentation de la quantité de produit sur le tissu cible
• Une diminution du passage systémique

Les résultats des études Hawk et Harrier à 2 ans (96 semaines) ont été présentés :

Souvenons-nous que le design de cette étude est particulier : théoriquement les patients sous Brolucizumab en q12 (une injection tous les 3 mois après 3 IVT d’induction) ont été comparés à un groupe de patients sous Aflibercept en q8 (une injection tous les 2 mois après 3 IVT d’induction). MAIS, une évaluation était faite au 4° mois, et les patients sous Brolucizumab dont les néovaisseaux étaient encore « actifs » étaient mis dans un groupe en q8.
De plus, au cours de l’étude, les patients en q12 qui s’aggravaient (selon l’avis du médecin traitant, et non selon l’avis d’un centre de lecture indépendant) passaient en q8, sans possibilité de retour au groupe q12.
L’important dans cette étude est donc la proportion de patients bons répondeurs qui restent en q12 tout au long de l’étude.

Pourcentage d’activité lors de l’évaluation à 16 semaines :

• Etude Hawk :
  • Brolucizumab 6 mg : 23,5 %
  • Aflibercept : 33,5 %
• Etude Harrier :
  • Brolucizumab 6 mg : 21,9 %
  • Aflibercept : 31,4 %

Donc ¾ des patients, qui allaient bien sous Brolucizumab, sont restés en q12 après l’évaluation à 4 mois.

Pourcentage de patients maintenus à 12 semaines à 1 an (nous n’avons pas eu le résultat à 2 ans) :

• Etude Hawk : 57 % des patients sous Brolucizumab 6 mg
• Etude Harrier : 52 % des patients sous Brolucizumab 6 mg

Ce qui veut dire que plus de la moitié des patients n’ont pas eu de signes de reprise d’activité sous Brolucizumab en injections trimestrielles. Cela est confirmé par l’étude de la présence de fluide intra ou sous-rétinien. (Personnellement, je regrette que l’étude n’ait pas différencié ces deux types de fluide, intra-rétinien et sous-rétinien, car l’incidence sur l’acuité visuelle finale n’est pas la même).

Proportion de patients présentant du fluide intra ou sous-rétinien lors des visites :

Pour ce qui concerne le fluide sous l’épithélium pigmentaire, le Brolucizumab assèche plus : proportion de patients présentant du fluide sous l’EP :

Si le résultat anatomique est bon, cela ne permet pas une différence fonctionnelle : Le gain d’acuité visuelle se maintien au cours des 2 ans, sans différence statistiquement significative entre les groupes. De même, il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes pour la diminution de l’épaisseur maculaire centrale.

Pour les malchanceux, le risque de perte de lettres à la 96° semaine est semblable : dans tous les groupes, entre 7 % et 8 % des patients ont eu une baisse d’acuité visuelle.

Pour ce qui concerne la tolérance, la seule différence qui ait été discutée est la présence (à la marge) d’inflammation :

Une notion à retenir, car il faut différencier ces endophtalmies aseptiques qui répondent bien aux traitements par la cortisone des endophtalmies infectieuses qui doivent être prises en charge en urgence.

NB : Le Brolucizumab était injecté dans l’étude Hawk en dosage de 3 et de 6 mg. Comme nous aurons un dosage à 6 mg à notre disposition, j’ai supprimé des résultats déjà bien longs en ce qui concerne le 3 mg.

Le Brolucizumab semble donc être très efficace dans la prise en charge de la DMLA, avec une bonne tolérance.

De nouvelles études sont en cours avec ce produit :

L’étude Merlin, qui va comparer le Brolucizumab en q8 avec l’Aflibercept en q8 pour des cas de DMLA résistante au traitement par anti-VEGF.

L’étude Kestrel, pour des œdèmes maculaires diabétiques, qui compare le Brolucizumab 3 et 6 mg à l’Aflibercept 2 mg, avec une induction de 5 IVT mensuelles, puis des injections en q8 pour l’Aflibercept et des injections « selon le protocole » pour le Brolucizumab.

Et enfin l’étude Kingfisher, pour des œdèmes maculaires diabétiques sévères, qui compare le Brolucizumab 6 mg à l’Aflibercept 2 mg, en injections mensuelles pendant 1 an. Les œdèmes maculaires sévères sont des œdèmes ayant une acuité visuelle < 5/10° et une épaisseur maculaire centrale > 320µ.