Physiopathologie des néovaisseaux
L’angiogenèse et un processus physiologique aidant à la cicatrisation, mais détourné de son but lors des néovascularisations pathologiques.
Les facteurs de néovascularisation (activateurs et inhibiteurs) sont nombreux.
Le VEGF n’est que l’un d’entre eux, intervenant dans la première phase : création de tubules immatures.
Nous devrions plutôt dire « les Anti-VEGF » car il en existe plusieurs types. De même il y a plusieurs récepteurs dont les rôles sont différents.
Au-delà des VEGF, Corine Dot a parlé du rôle du PlGF.
Puis il y a maturation des néovaisseaux grâce, entre autres, au PDGF.
Le VEGF-A peut avoir un rôle positif :
survie des photorécepteurs des cellules de Müller et des cellules de l’épithélium pigmentaire.
Il aide aussi à maintenir la fenestration de la chorio-capillaire : dans l’étude Seven-up, on a retrouvé 90% d’atrophie après 7 ans de traitement par anti-VEGF.
Mais le VEGF-A entraine une angiogenèse et une hyperperméabilité capillaire (50 000 fois supérieur à l’histamine), il faut donc le réduire en cas de néovascularisation.
Nous avons tous constaté dans les DMLA qu’un traitement par anti-VEGF entraine une diminution de l’œdème secondaire à la néovascularisation, mais pas une réduction de la membrane néovasculaire. Il faut donc rechercher d’autre facteur.
Le PDGF (patelet derived growth factor) recrute et aide à la maturation des péricytes.
Un anti-PDGF permet la mise à nu des cellules endothéliales, et aide à l’action des anti-VEGF. Une association des deux permet un meilleur gain visuel qu’un traitement par anti-VEGF isolé.
Le VEGF-A n’est pas seul en cause dans la phase initiale de la néovascularisation.
Le VEGF-B serait crucial pour la survie des néovaisseaux, et il y a aussi une action du PlGF (placenta growth factor) : En présence de PlGF il y a des vasodilatations, des anomalies des capillaires et une rupture de la barrière hémato-rétinienne externe
Notons ici que l’Aflibercept bloque le VEGF-A, VEGF-B et le PlGF.
Corine Dot suggère qu’il soit particulièrement indiqué en cas d’exsudation importante.
Il a une forte affinité avec le VEGF-A. En cas de traitement par Aflibercept, il y aurait une diminution du VEGF-A circulant.
Sont étudiés le VEGF R decoy (qui bloque les récepteurs) et les Si-RNA qui modifient la signalisation intra-cellulaire. Enfin, une prise en charge « anti-inflammatoire » est à l’étude.
L’Angiogénèse est une cascade complexe de réactions avec de très nombreux intervenants
La physiopathogénie permet de mieux comprendre :
– les cibles thérapeutiques actuelles ,
– les échecs, ou les résistances au traitement
La « voie VEGF » reste la cible incontournable en 2014 mais non suffisante
Avenir est à la combithérapie : celle avec l’anti-PDGF sera la 1ère
