DMLA atrophique : le résumé des sessions à l’EURETINA 2024
Plusieurs sessions de cet Euretina 2024 portaient sur la DMLA atrophique, en voici le résumé.
PHYSIOPATHOLOGIE
Pour Christine Curcio (USA), ça commence par des dépôts sous l’épithélium pigmentaire, qui créent les drusen, en éloignant les cellules de l’EP, et donc les photorécepteurs de la choroïde. Les photorécepteurs dégénèrent en premier, puis les cellules gliales, et les cellules de Müller qui jouent un rôle dans l’extension de l’atrophie. Les cellules de l’EP disparaissent en dernier.
Pour Jeffrey Heier (USA) c’est une atteinte primaire des synapses, via la voie du facteur de complément C1q, qui entraine des anomalies de structure de la rétine (les cellules s’étirent pour faire de nouvelles synapses ?) ce qui aboutit à l’élimination des cellules « inutiles ». (Donc on devrait utiliser leur anti-C1q..)
CLINIQUE
Le Dr Maximilian Pfau (Suisse) a expliqué l’insuffisance du chiffrage de l’acuité visuelle pour appréhender l’ampleur du handicap visuel apporté par la DMLA atrophique. Il a expliqué que les études devraient utiliser la micro-périmétrie pour évaluer la perte fonctionnelle, difficilement utilisable en pratique quotidienne. Mais aussi l’adipomètre à l’obscurité.
Le Dr Steffen Schmitz-Valckenberg (USA) a montré des analyses d’images aidées par l’intelligence artificielle (IA). Des images haute résolution permettent de décrire au mieux plusieurs précurseurs et plusieurs étapes de l’évolution de la DMLA atrophique. Ils peuvent aussi cartographier plus finement les lésions, pour suivre leurs évolutions. Cela nous sera probablement très utile QUAND on aura un traitement disponible. Pour l’instant, on laisse faire ceux qui prescrivent. Il nous reste une recherche à faire : la prévention.
« De nombreuses initiatives visant à traiter la GA ont été menées avant que nous ayons obtenu ce niveau d’information sur sa gravité. Sur la base de ces recherches, nous devrions collectivement réfléchir à une intervention beaucoup plus précoce dans la progression de la DMLA, par exemple au niveau des drusen. » C. Curcio
TRAITEMENT
Le Dr Usha Chakravarthy (Royaume-Uni) a abordé la sélection des patients pour le traitement par inhibiteur du complément. Son souci étant la survenue de quelques cas de vascularite rétinienne, ce qui a conduit le comité de recherche de l’American Society of Retinal Specialists (ASRS) à se pencher sur des recommandations, encore en cours. On va suivre l’affaire !
Elle a aussi résumé un article qu’elle a écrit récemment (1) où elle fait (avec d’autres) le point sur les éléments fonctionnels et anatomiques dans la DMLA atrophique.
- Plus la lésion est grande, plus elle grandit vite
- Plus c’est multifocal plus ça grandit vite
- Les extra-fovéolaires grandissent plus vite que les fovéolaires
- Le type d’auto-fluorescence joue un rôle (depuis Holz en 2007 (2), on en a beaucoup parlé)
- En OCT :
- Elévation des bords de l’EP prédit une extension
- Ruptures de l’EP aussi
- Une altération de l’ellipsoïde en OCT en face prédit une atrophie dans la zone dans l’année
- Une choroïde mince est associée avec une croissance rapide de l’atrophie
- Une traction vitréo-maculaire accélère l’atrophie
- En OCT-A il y a un amincissement du flux de la choriocapillaire, par contre des néovaisseaux de type 1 réduisent l’atrophie.
Son choix de cas à traiter en priorité serait :
- Une fonction visuelle centrale préservée
- Un potentiel de croissance rapide des lésions
- La localisation juxta-fovéolaire
- La perte de la fonction de l’autre œil
- L’absence d’antécédents de vascularite ou de maladie dysimmunitaire
Le Dr Philip Rosenfeld (USA) a rapporté son expérience concrète de l’utilisation du pegcetacoplan. Sur 109 yeux suivis au moins 6 mois, dont 84 yeux suivis 12 mois et 56 yeux suivis plus de 12 mois il a calculé que le taux de croissance de la zone d’atrophie était réduit d’au moins 41% en 1 an, et ce pour des lésions fovéolaires, et extra-fovéolaires.
Ceci dit, cela n’a pas ralenti la perte d’acuité visuelle des patients. « Je le répète sans cesse à mes patients. Ce traitement n’améliorera pas la vision. Il ralentit la progression de la maladie. » a-t-il insisté.
La conclusion revient à Christine Curcio : « La DMLA atrophique est une maladie grave. L’épuisement des photorécepteurs, la gliose réactive et l’adhérence contribuent à cette maladie grave ».
- (1) Lad EM, Fleckenstein M, Holz FG, Shen L, Priore LVD, Silva R, Staurenghi G, Waheed N, Chakravarthy U. Informing Endpoints for Clinical Trials of Geographic Atrophy. Annu Rev Vis Sci. 2024 Sep;10(1):455-476. doi: 10.1146/annurev-vision-101922-045110. PMID: 39292553.
- (2) Holz FG, Bindewald-Wittich A, Fleckenstein M, Dreyhaupt J, Scholl HP, Schmitz-Valckenberg S; FAM-Study Group. Progression of geographic atrophy and impact of fundus autofluorescence patterns in age-related macular degeneration. Am J Ophthalmol. 2007 Mar;143(3):463-72. doi: 10.1016/j.ajo.2006.11.041. Epub 2006 Dec 22. PMID: 17239336.