3 Diagnotics d’uvéite à ne pas rater

Le professeur Le Hoang a été chargé de nous présenter parmi les uvéites, les 3 diagnostics à connaitre et reconnaitre. Voici sa sélection :

1. ARN (Acute Retinal Necrosis)
2. PVRL (Primary Vitreo-Retinal Lymphoma) ou PIOL (Primary IntraOcular Lymphoma)
3. Toxoplasmose

1 ARN : mauvais pronostic : destruction de la rétine en quelques jours.

Les éléments de diagnostic :

• Des dépôts rétro-cornéens
• Une nécrose rétinienne extensive : rétine jaunâtre, parfois bordée de plages de sang, avec des vaisseaux déshabités, qui évolue vers des plages blanchâtres confluentes
• Un Tyndall vitréen

Les principes de traitement :

• Un traitement antiviral systémique intra-veineux en urgence par aciclovir ou foscarvir, qui peut être associé à des intra-vitréennes de ganciclovir.
• L’usage des stéroïdes est discuté : seulement après traitement antiviral. Si on l’utilise : prednisone orale : 0,5mg/kg/J plus rarement, methylprednisolone intraveineuse.
• Jamais d’immunosuppresseur
• Traitement anticoagulant : aspirine, héparine
• Le laser : inefficace sur la diffusion de la rétinite, mais peut prévenir les complications de la nécrose; une photo-coagulation en barrage confluent peut être effectuée en arrière des zones nécrotiques.
• Chirurgie : en cas de décollement de rétine: vitrectomie, endolaser et tamponnement par huile de silicone

La surveillance est rigoureuse :

• Examen clinique: évaluer l’activité de la rétinite virale, et l’œdème rétinien, surveiller l’inflammation vitréenne, et les tractions.
• Laser Flare Photométrie pour quantification objective et sensible de l’inflammation en chambre antérieure
• En cas de résistance au traitement : étude des résistances virales sur les prélèvements de fluides oculaires: PCA et/ou vitrectomie : PCR et isolement des souches virales pour « antivirogramme ».

Le traitement d’entretien :

• Aciclovir oral : 1g /J
• Valaciclovir oral : 500mg x 2/J
• Famcivlovir : 500mg x 2/J
• Valganciclovir : 900mg/J +++
  • Durée du traitement d’entretien indéterminé

L’ARN est une rétinite par prolifération de virus herpétique

(Herpès simplex virus type 1 ou 2 ou Zoster virus ou cytomegalovirus)

• Zona ophtalmique :

S’assurer systématiquement de l’absence de rétinite périphérique

Un traitement systématique par Valaciclovir (valacyclovir pour les anglo-saxons) : 3g/J commencé dans les 48 premières heures qui suivent l’éruption cutanée, et durant 8J minimum

Traitement en intraveineux chez les patients immunodéprimés.

 

• En pratique,

au cours des ARN une PCR est pratiquée sur une ponction de CA ou une vitrectomie diagnostic : déterminer le type de virus en cause (HSV1, HSV2, VZV, CMV) est essentiel au traitement :

• S’il s’agit du HSV (herpès simplex) cela répondra bien au valaciclovir.
• Le VZV (virus varicelle/zona) induit des pathologies plus sévères, et est plus résistant au valaciclovir
• Le CMV (cytomégalovirus) est moins sensible au valaciclovir, et nécessite d’autres molécules comme le ganciclovir ou bien le Foscarnet.

ARN : On traite un certain temps, empirique, variant d’un centre à l’autre, en fonction de la sévérité de la lésion. C’est une urgence.

à La Pitié le protocole courant est d’injecter de l’Aciclovir en intraveineux : 10mg/kg x 3/jour pendant 10 jours, suivi par valaciclovir 1g/J x 3/J pendant 6 semaines.

En fonction du virus, on conseille :

Un temps d’induction du traitement :

. aciclovir i.v. (10 mg/kg/8h)

. ganciclovir i.v. (5 mg/kg/12h) ++

. foscarnet i.v. (90 mg/kg/12h) +++

Un traitement de maintenance

. Aciclovir oral (4g/j)

. Valaciclovir oral (3g/j) +++

. Ganciclovir oral (3g/j)

. Valganciclovir oral (900 mg/j) ++

Des injections intra-vitréennes :

optionnelles, si la rétinite est sévère ou mal contrôlée, si la papille ou la macula sont menacées, en cas de résistance à l’aciclovir, chez un patient monophtalme ou porteur du HIV :

. ganciclovir : 200-2000 µg x 2 par semaine  +++

. foscarnet : 1200 µg x 2 par semaine

Dans les cas sévères, on peut injecter les deux molécules en intra-vitréen

2 « masquerade syndrome » :

5% des patients adressés aux centres d’uvéite dont 48% sont malins et 52% bénins

Le lymphome intraoculaire primaire (PIOL : primary intraocular lymphoma) ou le lymphome vitréo-rétinien primaire (PVRL : Primary Vitreo-Retinal Lymphoma)

Se manifestent sous forme de :

Pan-uvéite, avec infiltration vitréenne essentiellement dans le vitré périphérique de façon circulaire, « toiles d’araignée » vitréenne, infiltrations rétiniennes et sous rétiniennes jaunâtres, et altérations de l’épithélium pigmentaire. Masse hyper-réflective à l’échographie.

• Suspicion clinique:

  • Sujets âgés > 60 ans (cas de patients jeunes 30 ans)
  • Yeux calmes, blancs, indolores, Myodesopsies+++, Hyalite+++
  • Pas de synéchies IC (95%)
  • Infiltrats rétiniens profonds, labiles,
  • Vasculite, OMC, pseudo « rétino-choroïdite »
  • Angiographie fluorescéinique (Léopard)
  • Cortico-dépendants à fortes doses (>30 mg/j prednisone)

• confirmation diagnostic:

• PCA : IL-10 > 50 pg/ml, rapport IL-10/IL-6 > 1 (suivi de l’efficacité du traitement)
• Vitrectomie diagnostique +++
  • IL-10 élevée, Cytologie +++
  • Biologie moléculaire (réarrangement des gènes codant pour la portion variables des chaines lourdes des Ig, translocation 14-18 avec activation du gène bcl-2 inhibant l’apoptose)
• Biopsie cérébrale :
  • Atteinte cérébrale dans 65% des cas, avec
    • une atteinte oculaire secondaire (moyenne du retard : 54 mois) dans 25% des cas
    • une atteinte concomitante dans 21% des cas
    • une atteinte oculaire primaire (délai d’apparition de l’atteinte cérébrale de 20 mois en moyenne) dans 55% des cas.
  • Hyper-signal en T2 à l’IRM (mieux visible sous gadolinium)

• Dg différentiel:

  • Association lymphome et HIV
  • Métastase de lymphome non oculaire
  • Autre cancer hématologique
  • Métastase d’autres cancers

• Traitement:

  • Mauvais pronostic : médiane survie 24 – 52 mois
  • Chimiothérapie (MTX, Rituximab …)
  • Radiothérapie en dernière intention (toxicité)
  • Traitement local: IVT de MTX (2/sem.), Rituximab
  • Greffe autologue de moelle

3 Toxoplasmose :

Le tableau classique est bien connu, nous nous intéressons ici aux Tableaux atypiques :

• Rétino-choroïdite bilatérale
• Foyers actifs multiples, unilatéraux
• Hémorragies rétiniennes
• Pas de lésions cicatricielles
• Rétinite nécrosante ou pseudo-serpigineuses (aggravation en cas de patients sous corticothérapie ou immunosuppresseurs)
  • Dans tous ces cas, faire une ponction de chambre antérieure et/ou une vitrectomie diagnostic

Diagnostic sur PCA: le quotient Witmer-Goldmann-Desmonts AH/S

IgG spécifiques de l’humeur aqueuse/IgG totaux : IgG spécifiques sériques/IgG totaux >3 : soit 3 fois plus d’IgG spécifiques dans l’humeur aqueuse que dans le sérum. Sensibilité : 0% spécificité > 95%

Le quotient Witmer-Goldmann-Desmonts est très utile

• En cas de patients immunocompétents
• De petites lésions
• De pathologie évoluant depuis plus de 2 semaines

La PCR en cas de patients immunodéprimés, ou de rétino-choroïdite extensive.

Traitement de référence:

• Pyriméthamine (Malocide®) 100 mg le 1er j puis 50 mg/j
  • Effet secondaire par action anti-folinique : aplasie médullaire, t. digestifs, neurologiques, cutanéomuqueux.
• Sulfadiazine (Adiazine®) 4 à 6 g/j
  • avec une diurèse abondante
  • à éviter en cas de lithiase rénale
  • éviter le Fansidar®
  • effet secondaire : allergie cutanée (Syndrome de Lyell), hématologique
• NB : alternative actuelle à l’Adiazine les macrolides :
  • azythromycine ZITHROMAX® 500 mg J1 puis 250 mg
  • clarythromycine ZECLAR ® 500mg/j
  • clindamycine DALACINE® 4g/j
• Acide folinique (Lederfoline® 5 mg/j)
  • pour 6 semaines en moyenne
  • avec une surveillance NFS hebdomadaire
• Association à la corticothérapie après au moins 48h de traitement spécifique, en particulier si :
  • Localisation para-papillaire ou para-maculaire
  • Complication vasculaire
  • Inflammation importante
  • Complications à type de membrane épi-rétinienne, de DR

Traitement préventif en cas de foyer récidivant, avec menace maculaire :

trimetoprime sulfamethoxazole (Bactrim FORT ®) 1cp tous les 3J pendant 20 mois : réduit de plus de 50 % le taux de récidives (6.6% vs 23.8%) selon une étude de 2002 (Silveira C AJO 2002)
selon une publication récente (Felix JP et al, AJO 2014) : Bactrim FORT ® 1cp tous les 2J pendant 12 mois : 0% récidive sur 12 mois vs 12%

Pendant la Grossesse

Nous pouvons être amenés à mettre en place un traitement en cas de récidive de chorio-rétinite toxoplasmique, et de menace visuelle. Ce traitement ne pourra être instauré qu’en collaboration avec l’obstétricien, chez une patiente avertie ayant donné un consentement éclairé

• Malocide®, clindamycine et macrolides contre-indiqués pendant le premier trimestre
• Malocide ® n’est possible qu’à partir de la 20° semaine de grossesse
• Adiazine ® autorisée pendant toute la grossesse bien qu’il existe un risque d’hémolyse néonatale avec la sulfadiazine donnée en fin de grossesse.
• L’afssaps conseil d’éviter par prudence l’utilisation de la Dalacine® pendant toute la grossesse
• Clarythromycine (Zeclar®) contre-indiquée pendant toute la grossesse
• Azithromycine (Zithromax®) autorisé après le 1^er trimestre ; mieux au troisième trimestre de grossesse.
• Alternative au traitement systémique (en particulier pendant le 1° trimestre)
  • Clindamycine en sous conjonctival ou en intra vitréen (Foster CS Retina 2007),  mais réaction allergique possible…

Chorio-rétinite toxoplasmique chez l’enfant

• Adiazine® 500mg : enfant 150mg/kg/j
• Macrolides et apparentés :
  • Dalacine ® clindamycine enfant 15mg/kg/j
  • Zeclar® clarithromycine enfant 15mg/kg/j
  • Zithromax® azithromycine enfant 20mg/kg/j

 

• Association Adiazine+Macrolides
  • Attention : le  Malocide® 50mg : classiquement réservé Adulte, en dehors du traitement conventionnel de l’infection du nourrisson par contamination foeto-maternelle par cures mensuelles alternées avec la Rovamycine