Traitement des occlusions veineuses : retour d’ARVO 2015

VIBRANT à 1 an (Aflibercept)

D’après Miyamoto N et al., abstr. ARVO 3749, actualisé

L’étude Vibrant a évalué l’efficacité et la sécurité du traitement par Aflibercept dans l’œdème maculaire dû aux occlusions de branches veineuses, versus la photocoagulation par grille laser. Etude en double insu, randomisée, menée sur 183 yeux répartis en deux groupes, le critère d’évaluation primaire était ambitieux : le nombre de patients avec un gain de plus de 15 lettres à 1 an.

• Le groupe Aflibercept était traité par une injection mensuelle pendant 6 mois, puis tous les 2 mois pendant les 6 mois suivants, avec possibilité de traitement par laser à partir de la 36° semaine (à 9 mois)
• Le groupe laser était traité par une grille maculaire initiale, avec possibilité de traitement « de sauvetage » par Aflibercept à partir de la 24° semaine (6 mois), avec 3 injections mensuelles suivi d’injections tous les 2 mois.

Résultats :

• Gain moyen d’acuité visuelle :
  • Amélioration de 17 lettres (Aflibercept) versus 6,9 lettres (laser) à 24 semaines (p < 0,001)
  • Amélioration de 17,1 lettres (Aflibercept) versus 12,2 lettres (lettres) à 52 semaines (p = 0,0035)
• Modification moyenne de l’épaisseur rétinienne centrale de la rétine à 52 semaines
  • Réduction moyenne de l’épaisseur rétinienne centrale de 283,9 microns (Aflibercept) versus 249,3 µm (laser + Aflibercept)
    p = 0,0281
• Apres la 24^e semaine, 67 yeux du groupe laser (80 %) ont eu des injections « de secours » d’Aflibercept : 4, 4 IVT en moyenne (à noter que 19,3 % des patients du groupe laser ont interrompu le suivi, donc on pourrait considérer que tous les patients ont été traités à partir de la 24° semaine) les patients traités par laser puis Aflibercept ont été améliorés par le traitement par Aflibercept, mais le résultat final reste inférieur au groupe traité par Aflibercept dès le début.

Les auteurs concluent à la supériorité de l’Aflibercept sur le traitement initial par grilles maculaire.

LUMINOUS (Ranibizumab)

D’après Pearce IA et al., abstr. ARVO 3743, actualisé

Un bras de l’énorme étude Luminous a isolé les patients atteins d’occlusion veineuse, avec comme objectif de vérifier dans la ‟vraie vie” l’efficacité et la sécurité du Ranibizumab 0,5 mg pour le traitement de l’OM sur OVR. A l’ARVO, ont été présentées les caractéristiques des patients inclus avant mars 2014 et résultats intermédiaire à 1 an (il s’agit d’une étude multicentrique prospective sur 5 ans en cours de recrutement)

Résultat pour les 58 patients sur 119 ayant eu 1 an de suivi :

• gain moyen de +7 lettres dans le groupe OBVR naïf (n=7, AV initiale : 57 lettres)
• de +8 lettres dans le groupe OBVR déjà traité (n=20, AV initiale : 61,3 lettres)
• gain de +13,2 lettres dans le groupe OVCR naïf (n=15, AV initiale : 42,7 lettres)
• et +1,4 lettres dans le groupe OVCR déjà sous traitement (n=16, AV initiale : 60,1 lettres)

On voit que pour les patients déjà traités, il y a un effet plafond, avec moins de gain d’acuité visuelle, car la capacité de récupération est moindre.

Nombre d’injections :

il est à noter que le nombre d’injections rapportées concerne l’ensemble des patients suivis pour occlusion veineuse (213 au total) dont 2/3 n’ont pas été suivis durant l’année complète. Le nombre d’injections est donc mécaniquement moindre, les patients suivis 1 mois n’ayant eu qu’une injection, etc. …

• dans le groupe OBVR naïf : 3,6 injections en moyenne, et un nombre de visites moyennes de 5,8 dans l’année.
• groupe OBVR déjà traité : 3,7 injections en moyenne, et un nombre de visites moyennes de 6,2 dans l’année.
• groupe OVCR naïf : 3,8 injections en moyenne, et un nombre de visites moyennes de 5,3 dans l’année.
• groupe OVCR déjà sous traitement 3,3 injections en moyenne, et un nombre de visites moyennes de 5,8 dans l’année.

 

BRIGHTER et CRYSTAL (Ranibizumab)

D’après Mones J et al., abstr. ARVO 5803, actualisé

Brighter et Crystal sont deux études jumelles d’une durée de 2 ans, qui évalue les résultats visuels d’un traitement par Ranibizumab 0,5 en PRN des OVR (OBVR (BRIGHTER) ; OVCR (CRYSTAL)) en fonction de la présence ou de l’absence initiale d’une ischémie. Elles essayent aussi d’évaluer la méthode de quantification de l’ischémie rétinienne périphérique et au pôle postérieur. Il y a une différence, puisque dans BRIGHTER les patients ont été randomisés en 3 bras : groupe Ranibizumab (n=183) groupe Ranibizumab + laser (n=180) ou groupe laser seul (n=92) alors que dans CRYSTAL, tous les patients, soit 357 patients ont été traités par Ranibizumab seul.

• Répartition des patients en fonction de l’ischémie :
  40 % des patients présente une ischémie initiale dans l’étude BRIGHTER et 48,1 % dans l’étude CRYSTAL
• Gain d’acuité visuelle à 6 mois en fonction de la présence (ou non) d’ischémie dans les OBVR :
  • Ischémiques RBZ (PRN) +14,2 lettres RBZ (PRN) + laser 14,4 lettres, et laser seul +7,0 lettres
  • Non ischémiques : RBZ (PRN) + 11,9 lettres RBZ (PRN) + laser + 11,9 lettres, laser seul +2,7 lettres
• Gain d’acuité visuelle à 1 an en fonction de la présence (ou non) d’ischémie dans les OVCR :
  • Ischémiques sous RBZ en PRN: +11,6 lettres
  • Non ischémiques sous RBZ en PRN: +12,2 lettres

Le Ranibizumab « à la demande » montre son efficacité à court terme dans les occlusions veineuses, indépendamment de la présence d’ischémie. On attend la suite de l’étude pour avoir une idée du devenir à long terme de ces patients.

 

Switch du Ranibizumab vers Aflibercept :

D’après Pearce IA et al., abstr. ARVO 3743, actualisé

Une étude sur 42 cas « réfractaires » au Ranibizumab ou au Bevacizumab permet de montrer une amélioration anatomique au premier mois qui semble stable sous Aflibercept pendant les 7 mois du suivi. Cette étude montre une amélioration de l’acuité visuelle le premier mois, mais qui ne se maintient pas dans le temps : infléchissement de la courbe d’acuité visuelle qui reste tout de même au-dessus de l’acuité au moment du switch à 7 mois, mais avec une tendance vers le retour à l’état antérieur.
A noter que le nombre d’injections avant le switch était de 6 en moyenne avec des extrêmes de 3 à 26. (Parler de « cas réfractaire » après 3 mois peut paraître excessif). On attend des nouvelles de la suite de cette étude pour voir les résultats à plus long terme.

 

> Six experts présenteront les avancées thérapeutiques du domaine le samedi 3 octobre à 14h30.