Espoir et désespoir : les DMLA
Pour la DMLA atrophique, nous n’avons pas de solution de traitement à court terme.
Nous ne savons même pas bien comprendre sa physiopathologie. Quelle est la part de génétique, de stress oxydant ou de pollution ? Nous n’en sommes pas sûrs.
Nous constatons impuissants une lente extension de l’apoptose cellulaire, centrifuge et confluente, mais nous n’en maîtrisons pas les médiateurs. Nous savons que le complément, et l’inflammation qui en résulte, sont probablement impliqués, mais à ce jour les traitements cherchant à jouer sur les facteurs du complément se sont soldés par un échec, en particulier le Lampalizumab dont l’étude de phase 3 a été une grosse déception l’année dernière.
Deux études sont en cours, mais malgré les bons résultats de l’étude de phase 1 (APL-2) et de l’étude de phase 2 (Brimonidine), nous ne sommes pas à l’abri d’une déception en phase 3. De plus, nous aurons compris que rien ne sera accessible à nos patients avant des années.
Nous avons parlé dans une autre page des greffes de cellules souches, qui ont donné un bon résultat sur 2 patients anglais. Mais nous sommes loin du résultat reproductible, ou de pratique quotidienne !
Quant à l’influence du mode de vie, les résultats des études épidémiologiques sont souvent contradictoires. Seuls les facteurs de risque classiques (vieillissement, tabac, obésité) sont constants dans l’atrophie. Mais l’impact de la nutrition est inconstamment retrouvée. Sans doute à cause des nombreux facteurs de confusion dans l’alimentation : les nutriments sont absorbés ensemble, et il est difficile de faire la part des choses.
Par contre, nous progressons dans la description de la DMLA atrophique : influence du volume des drusen sur l’évolutivité de la DMLA, influence de la lumière ou du mode de vie… à défaut de guérir, on l’observe. Une session de l’ARVO lui est réservée le 30 avril, et une autre le 2 mai. Nous en reparlerons.
Pour la DMLA néovasculaire, il y a plus d’espoirs, même si nous sortons aussi d’années décevantes.
Les voies de la squalamine, et du PDGF n’ont pas donné les résultats escomptés dans la DMLA néovasculaire. La voie de l’angiopoïétine est encore en cours d’étude, même si les études de phase II semblent monter une non infériorité du Faricimab injectés en q12 et q16, comparé au Ranibizumab mensuel (Avenue Study et Stairway Study, études de phase II dont les résultats ont été publiés respectivement à l’ARVO et l’AAO 2018)
Les tentatives de traitement par collyre ont été abandonnés, car inefficaces. La voie orale est arrêtée par 1/3 des patients à cause des effets secondaires… Nous n’avons pas fini de faire des intra-vitréennes !
Reste le Brolicizumab, nouvel anti-VEGF dont l’efficacité à 2 ans a montré une non-infériorité en injection trimestrielle par rapport à l’Aflibercept bimensuel. (Résultat des études Hawk et Harrier à l’AAO 2018).
Les Darpin (Abicipar) sont aussi un espoir, mais à plus long terme, l’étude de phase 3 est encore en cours, et les résultats seront publiés fin 2019 au mieux. Mais les complications inflammatoires jettent un discrédit sur ces molécules, pour l’instant.
Reste de se conformer aux recommandations issues des études d’intervention et d’observation sur les anti-VEGF: traiter intensivement, bien surveiller et préférer le rythme en Treat And Extend.
Que dire à nos patients ? Pour les formes néovasculaires, il faut les inciter à continuer un traitement intensif, même s’ils en ont assez de nous voir. Pour les autres, il reste important de les motiver pour qu’ils continuent à se faire suivre, même si, pour les formes atrophiques, nous ne faisons que suivre nos patients, au sens propre du terme !
