ARVO 2017 jour 3 et 4

Diabète

Peut-on prédire l’aggravation de la rétinopathie?

(Paper abstract 4283)

Cecilia lee de Washington a revu les dossiers de 35000 patients de son centre.

La première constatation est que 50 % des rétinopathies diabétiques non proliférantes sévères évoluent vers une rétinopathie proliférante.

Elle a comparé les micro-anévrismes, les AMIRs, et les hémorragies dans 4 quadrants.

Elle a constaté qu’en présence d’une rétinopathie diabétique proliférante, 10 % des patients évoluer vers une hémorragie intra-rétinienne à cinq ans.

Les AMIRs ont quatre fois plus de chance d’évoluer vers une rétinopathie proliférante que les patients avec des micro-anévrismes

Les patients ayant des hémorragies dans quatre quadrants ont quatre fois plus de risque de se compliquer d’hémorragies intra-vitréennes que les patients présentant des micro-anévrismes.

Les limites de l’étude sont : l’absence de données systémique des patients, et l’absence de double lecture pour évaluer le stade de la rétinopathie.

En conclusion : la forme clinique à  l’inclusion conditionne l’évolution du patient. Les AMIRs à risque de prolifération, et les hémorragies intra-rétiniennes à risque d’hémorragie intravitréenne.

 Poisson et diabète

(Paper abstract 4284)

Une équipe de Singapour s’est intéressé à l’influence de la consommation de poisson sur l’incidence de la rétinopathie diabétique, et sur son stade.

Cette étude est intéressante à deux titres : il n’y a pas eu d’étude faite sur les populations asiatiques, même si des études ont été faites sur les populations européennes (Espagne), et d’autre part il y a beaucoup de consommation de poisson en Asie.

La population de Singapour à un taux de diabète de 10,53 % (assez proche du taux aux USA : 10,57 %)

Le taux de rétinopathie diabétique à Singapour est semblable au taux en Europe : 34 % des diabétiques.

Par contre 17 % des patients présentant une rétinopathie diabétique ne sont pas équilibrés, ce qui est supérieur au taux européen.

500 participants ont rempli un questionnaire alimentaire, les interrogeant sur leur consommation de poisson, que ce soit au cours de leur repas ou en supplémentation.

Après élimination des perdus-de-vue et des questionnaires incomplets, 357 patients ont été inclus.

Chaque examen comporte : un questionnaire une rétinophotographie et une prise de sang pour évaluer l’équilibre du diabète.

Sur cet échantillonnage, l’équipe a constaté une diminution de la sévérité de la rétinopathie diabétique de 10 % par consommation hebdomadaire de poisson.

Les limites de l’étude : la quantité de patients est trop faible pour ce type d’étude il faudra donc bien confirmer les résultats par une étude de plus grande ampleur.

Il n’y a pas eu de discrimination de la qualité du poisson entre les poissons blancs et les poissons gras. Il est dommage qu’il n’y ait pas eu de renseignements sur la consommation de tabac.

Anosognosie

Paper abstract 4285

Le pronostic de la rétinopathie diabétique dépend de sa prise en charge. Et sa prise en charge dépend de la conscience que le patient a de son problème. Les diabétiques devraient consulter leur ophtalmologiste tous les ans.

Or les études montrent que seul 63 % des patients diabétiques consultent leur ophtalmologiste.
De plus seul 45 % des patients sont au courant du danger que le diabète fait courir à leur acuité visuelle.

Cette équipe de Boston à questionné les patients nouvellement vus dans leur centre durant 7 ans. Cela représente 19 374 patients. Chaque patient a rempli un questionnaire :

• De quand date votre dernier examen ophtalmologique ?
• Quel était votre stade de rétinopathie lors de cette consultation ?
• Quel est votre rythme d’examen ophtalmologique ?
• Quelles sont les recommandations de votre médecin généraliste ?

De plus les patients ont eu une rétinophotographie.

Pour ce qui concerne l’adhérence aux recommandations des instances de santé, le résultat était considéré comme défavorable si la consultation ophtalmologique était prévue trop tard par rapport à leur stade de gravité, ou si aucune consultation n’était programmée.

Les résultats tirent un signal d’alarme :

Le délai depuis leur dernière consultation ophtalmologique était supérieur à un an dans

• 32 % des cas ne présentant pas de rétinopathie,
• 35 % des cas présentant une rétinopathie modérée,
• 34 % des cas présentant une rétinopathie diabétique sévère.

Pour ce qui concerne la programmation des consultations suivantes :

• 34 % des patients sans rétinopathie n’ont pas de rendez-vous
• 27 % des patients ayant une rétinopathie modéré n’ont pas de rendez-vous
• 25 % des patients ayant une rétinopathie diabétique sévère n’ont pas de rendez-vous.

Pour ce qui concerne la répartition en fonction du professionnel de santé :

• 81 % des patients ayant consulté un optométriste n’ont pas de rendez-vous
• 68 % des patients ayant consulté un ophtalmologiste non rétinologue n’ont pas de rendez-vous
• Et même 42 % des patients ayant consulté un rétinologue n’ont pas de rendez-vous.

Pour ce qui concerne l’éducation par le professionnel de santé :

• 70 % des patients ayant consulté un optométriste ne sont pas au courant des complications oculaire du diabète
• 63 % des patients ayant consulté un ophtalmologiste non rétinologue ne sont pas au courant des complications oculaire du diabète
• 31 % des patients ayant consulté un rétinologue ne sont pas au courant des complications oculaire du diabète

De plus :

• 98 % des patients n’étaient pas au courant de la possibilité d’une rétinopathie liée au diabète en cas d’absence de rétinopathie.
• 91 % des patients n’étaient pas au courant de la possibilité d’une rétinopathie liée au diabète en cas de rétinopathie modérée
• De façon très étonnante 58% des patients présentant une rétinopathie diabétique sévère ne sont pas au courant de l’existence de complications ophtalmologiques possibles.

Enfin l’équipe s’est préoccupée de savoir s’il y avait une amélioration de la formation des patients au cours du temps, puisque, alertés par les premiers résultats, ils ont mis en place un programme d’éducation mais malheureusement le taux d’inconscience des patients est resté stable au cours des sept ans

Les limites de l’étude : les raisons de leur ignorance n’ont pas été explicitées.

 

En conclusion il n’y a pas assez de communication entre les médecins et les patients, et l’éducation des patients devrait être optimisée. Ainsi que celle des professionnels de santé….

OVR

Résultats partiels de l’étude SCORE2

(paper : Abstract 3369)

Cette étude américaine, prospective, multicentrique, randomisée de phase 3 a comparé le Bevacizumab à l’Aflibercept, en injections mensuelles, pour 362 patients atteins d’occlusion de la veine centrale de la rétine (OVCR), ou d’occlusions de branche (OBVR).
Les résultats publiés ici sont à 6 mois. Les patients pouvaient avoir été précédemment traités, à condition de respecter une phase de « wash-out » (2 mois pour les anti-VEGF, 3 mois pour le laser, 4 mois pour les corticoïdes)

Le protocole mensuel a été largement respecté (à 90%). A ce prix, le gain moyen d’acuité visuelle était de 18,9 lettres pour l’Aflibercept (A) et de 18,6 lettres pour le Bevacizumab (B) à 6 mois. Donc une équivalence fonctionnelle entre les 2 molécules.
Par contre, pour ce qui concerne le résultat anatomique, l’Aflibercept fait mieux, avec une épaisseur maculaire centrale moyenne de 288µ (A) contre 231µ (B) (p < 0,05). Et même une proportion de patient sans œdème à 6 mois de 54,4% (A) contre 28,8% (B) (p<0,001).

Pour la tolérance, 2 fois plus d’HTO sous Bevacizumab que sous Aflibercept (9 (B) pour 4 (A), avec 2 cas d’HTO sévère dans le groupe B)

Avec un suivi très court (6 mois seulement) l’étude Score montre une équivalence anatomique entre les 2 molécules. Elle semble montrer un meilleur résultat anatomique sous Aflibercept. L’étude se poursuit avec des switch en cas de mauvaise réponse (Aflibercept vers implant de dexaméthasone, et Bevacizumab vers Aflibercept) ; avec des modifications de rythmes en cas de bonne réponse : mensuel versus treat and Extend… On attend la suite l’année prochaine.

Biologie

Poster B007 (abstract 4034)

Le taux de chaînes W3 à très longue chaîne (WVLC) diminue chez les diabétiques.
Il y a une diminution des gènes codant pour l’élongation, comme ELOV4.
ELOV4 est aussi connu pour avoir une forme génétique impliquée dans la maladie de Stargardt.

Les WVLC produites par ELOV4 sont des composants des céramides qui assurent la cohérence de la barrière cutanée. L’hypothèse de travail ici est l’implication des WVLC produites par ELOV4 dans la perméabilité de la barrière hémato-rétinienne.

Ils ont montré sur des cultures de cellules de l’épithélium pigmentaire que les jonctions serrées sont en effet constituées de WVLC.
Puis en étudiant des souris traitées par un inactivateur d’ELOV4, que les jonctions serrées de barrière hémato-rétinienne étaient affaiblies par une inactivation de ELOV4.

Une stimulation d’ELOV4, avec normalisation de son activité  pourrait permettre de traiter les œdèmes rétiniens, et de stabiliser les jonctions serrées

Nouvelle voie thérapeutique

Poster B0042 (4069)

On connait les VEGF. L’angiotensine 2 maintien les cellules de l’endothélium capillaire à concentration normale (action sur la cohérence cellulaire). À forte concentration, elle est exprimée dans les cellules endothéliales des vaisseaux pathologiques.

En étudiant la réponse des rétines de lapins traités par Aflibercept, et/ou un inhibiteur de l’angiopoietine 2 (Nesvacumab), les auteurs ont montré une potentialisation de leur effet.

La diffusion disparaît après injection d’Aflibercept, mais réapparaît après 2 ou 3 semaines. Le Nesvacumab seul n’a aucun effet sur la diffusion. Par contre, en association, le délai est prolongé à 8 à 9 semaines.

Une association en vue?

Poster B0041 (4069)

Une autre étude sur des lapins a montré que l’effet anti-diffusion de l’Aflibercept était dose dépendant:

• une efficacité durant 3 à 4 semaines avec une dose de 125mcg par dose
• et un effet de 8 semaines avec une dose de 500 mcg